Imagen en atletas con riesgo cardiovascular

A diferencia de los deportistas de competición, no existen recomendaciones generalmente válidas para los deportistas aficionados en cuanto a la estratificación del riesgo de sufrir eventos cardiovasculares. Un algoritmo propuesto por la Sociedad Europea de Rehabilitación Cardiaca se basa en el nivel de forma física existente, así como en la intensidad de la actividad deportiva prevista. Parece útil realizar un estudio general del perfil de riesgo cardiovascular (por ejemplo, utilizando la herramienta SCORE de la ESC). Para los pacientes de riesgo, se recomienda un ECG de ejercicio. La imagen cardiaca sería el siguiente paso si la carga de trabajo del paciente es a menudo inalcanzable. La resonancia magnética cardiaca permite evaluar sin radiación la morfología, la función y la perfusión. Para la exclusión o sospecha de una anomalía coronaria, la ACTC se considera el método de referencia. Además, permite evaluar la morfología coronaria con respecto a la presencia de placas.

Varios estudios han demostrado el efecto positivo del entrenamiento físico regular en la reducción de la mortalidad general, con especial énfasis en la reducción del riesgo cardiovascular mediante la modificación de los factores de riesgo “clásicos” como la obesidad, la hipertensión arterial, la hiperlipidemia y la intolerancia a la glucosa [1–5].

El beneficio definitivo de un entrenamiento ya moderado (20-30 min. 3×/semana) debe compararse con el riesgo potencial de acontecimientos cardiovasculares, incluida la variante máxima de muerte súbita cardiaca, en el contexto del ejercicio. Las causas varían en función de la edad, predominando las causas hereditarias y los casos de miocarditis a menudo no reconocidos en los años más jóvenes y siendo sustituidos cada vez más por la cardiopatía coronaria a partir de los 30-35 años (Tabla 1 ) [6].

Los datos de los registros nacionales de Alemania [7] y Suiza [8] llevan incluso a la conclusión de que la enfermedad coronaria o la rotura inmediata de la placa coronaria ya se producen con mucha más frecuencia en atletas de menor edad de lo que se suponía. Para los jóvenes deportistas de competición, ya existen en varios países programas de cribado [9–13] para detectar precozmente patologías cardiacas (especialmente anomalías coronarias congénitas, cardiomiopatías y enfermedades de los canales iónicos). En contraste con esto, y también a diferencia de los pacientes con cardiopatía manifiesta [14,15], apenas existen recomendaciones de actuación basadas en pruebas con respecto a la evaluación de riesgos y beneficios en atletas aficionados sin antecedentes cardiacos. Dado que la rotura aguda de la placa es la causa más frecuente de muerte cardiaca súbita durante el ejercicio en pacientes de 30-35 años o más, es importante excluir la cardiopatía coronaria subclínica en este grupo de personas antes de iniciar un entrenamiento físico intensivo. Especialmente en pacientes de alto riesgo (pos. antecedentes familiares, es decir, infarto de miocardio o muerte súbita cardiaca en familiares de 1er grado antes de los 50 años, diabetes mellitus y/o hipercolesterolemia significativa), se recomienda una estratificación precoz del riesgo [16].

Un algoritmo propuesto por la Sociedad Europea de Prevención y Rehabilitación Cardiovascular [17] para evaluar el riesgo individual de entrenamiento antes de iniciar una actividad deportiva regular en personas a partir de la mediana edad (definida allí a partir de los 35 años) se orienta hacia el nivel de forma física existente y la intensidad deseada del deporte de afición con el fin de determinar las medidas de diagnóstico indicadas en cada caso. La medida de la actividad física utilizada aquí es la cuantificación de los equivalentes metabólicos (MET), donde 1 MET refleja el recambio metabólico de una persona media y puede expresarse como 1 kcal/kg/h.

Para las personas con un nivel de actividad preexistente bajo (<2 MET-horas/semana, que es el máximo. (equivalente a caminar despacio), se recomienda una consulta médica antes de iniciar actividades deportivas moderadas (a partir de un nivel MET de 3, que incluye casi todas las formas de deporte recreativo como la marcha nórdica o el ciclismo). Un examen físico y un ECG en reposo, así como una historia clínica detallada con especial atención a la determinación del perfil de riesgo cardiovascular (con ayuda de la calculadora de riesgo SCORE de la ESC [18]). En caso de resultados patológicos del examen (constelación de alto riesgo según SCORE, anomalías en el ECG en reposo o en la exploración física o síntomas cardíacos descritos subjetivamente), se recomienda una aclaración adicional, como también es habitual en la práctica clínica diaria. En este caso, la recomendación prevé un ECG de esfuerzo como parte de una evaluación médica deportiva, que debe realizarse hasta la carga máxima de trabajo (Fig. 1).

En el caso de un mejor nivel de forma física de referencia, se menciona la posibilidad de una “autoevaluación” para las personas con un objetivo de ejercicio moderado (3-6 MET). En este contexto, la presencia de factores de riesgo cardiaco o los correspondientes síntomas de alerta pueden aclararse, por ejemplo, mediante cuestionarios estandarizados. Sólo si el resultado de la prueba es anormal estaría indicada una presentación médica para estas personas.

Antes de iniciar un entrenamiento físico intenso (>6 METs/h, por ejemplo, un entrenamiento regular de carrera o la participación en pruebas deportivas como triatlones, etc.), se recomienda en cualquier caso un chequeo médico básico. De nuevo, en caso de hallazgos anormales en el examen médico, debe tomarse un ECG de esfuerzo hasta el punto de esfuerzo (Fig. 2).

Sin embargo, un problema demostrado por numerosos estudios [19,20] y bien conocido por la práctica clínica se deriva del valor informativo, a menudo claramente limitado, del ECG de esfuerzo. Especialmente en pacientes asintomáticos, la tasa de resultados falsos positivos y falsos negativos de la prueba es comparativamente alta y, sobre todo en las mujeres, el examen debe considerarse significativamente menos sensible y específico.

Por lo tanto, el ECG de esfuerzo aplicado en el marco de los programas de cribado desarrollados para deportistas de competición puede ser adecuado para personas con una cierta “aptitud básica” preexistente, con el fin de aclarar de forma fiable síntomas poco claros, potencialmente cardiacos, o cambios en el ECG en caso de duda. Sin embargo, la composición demográfica del grupo de atletas aficionados dispuestos que se encuentran en la práctica clínica puede corresponderse más estrechamente con la de la población de pacientes representada, por ejemplo, en las directrices actuales de la ESC para la evaluación de una posible cardiopatía coronaria [21]. En vista del valor informativo a menudo reducido de la modalidad diagnóstica, se hace referencia aquí a las alternativas existentes en términos de imagen cardiaca con exposición farmacológica en caso necesario. En la vida cotidiana, existe por tanto la posibilidad de derivar a los pacientes con un ECG de ejercicio no factible o no concluyente o, en caso de un hallazgo anormal, a diagnósticos no invasivos adicionales para garantizar su idoneidad para las actividades deportivas.

Ecocardiografía transtorácica (ETT)

Como modalidad de imagen barata y fácilmente disponible, la ecocardiografía transtorácica tiene un gran valor en el diagnóstico cardiológico básico, ya que permite una evaluación rápida de la función global de la bomba, las alteraciones cinéticas, las dimensiones cardiacas y el estado de las válvulas. En los pacientes más jóvenes, la detección precoz de la miocardiopatía hipertrófica (MCH) es un dominio de la ETT, por lo que debe señalarse aquí la problemática diferenciación entre la hipertrofia “fisiológica”, es decir, inducida por el ejercicio regular per se, y el engrosamiento patológico del miocardio [22]. A la hora de diagnosticar otras miocardiopatías (ARVC, CMP no compactada), también puede resultar difícil distinguirlas del “corazón de atleta” [23,24], por lo que puede ser necesario recurrir a pruebas de imagen alternativas (especialmente la RMC) [6]. Otro campo de aplicación de la ETT es la sospecha diagnóstica de miocarditis, sobre todo en pacientes jóvenes, por lo que las alteraciones que pueden producirse en el contexto de este cuadro clínico, como un derrame pericárdico, alteraciones cinéticas regionales o una función de bomba reducida, deben considerarse inespecíficas. Además, especialmente en pacientes muy bien entrenados, estos últimos hallazgos también pueden existir como variante normal y, en caso de duda, pueden ser difíciles de diferenciar de la miocardiopatía dilatada sin más pruebas de imagen [25]. Las técnicas ecocardiográficas más recientes, como el análisis de la deformación o la ecografía tridimensional, pueden ser útiles en el diagnóstico de la miocarditis, pero su valor clínico en este contexto sigue siendo cuestionable y se ha evaluado principalmente en informes de casos clínicos [26,27].

Para la evaluación del aparato valvular, la ETT sigue siendo una herramienta indispensable y permite detectar rápidamente la vitiación en cualquier grupo de edad. En el caso de una cardiopatía coronaria relevante, la presencia de anomalías del movimiento de la pared y su localización pueden indicar un problema de perfusión existente o acontecimientos coronarios más recientes. Además, la cuantificación rápida de la función de la bomba es un elemento esencial del diagnóstico cardiaco rutinario y permite una estratificación inicial del riesgo con respecto a la probabilidad de muerte cardiaca súbita [28].

Angiografía coronaria por TAC (ACTC)

Gracias al desarrollo técnico de la ACTC en la última década, ahora es posible realizar una TC coronaria de alta resolución con una dosis de radiación muy baja (normalmente inferior a 5 mSv, en la mayoría de los casos inferior a 2 mSv) y una alta sensibilidad, así como un excelente valor predictivo negativo con respecto a la detección y exclusión de la EAC estenosante, utilizando la última generación de escáneres de (al menos) 64 líneas. [29,30,31]. En el caso de una determinación pura de la carga de calcio coronario, la exposición a la radiación puede reducirse aún más e incluso puede prescindirse de la administración de medio de contraste, de modo que, por ejemplo, según las directrices actuales del NICE [32] La puntuación inicial de calcio y la posterior ATCC en caso de aumento de la carga de calcio se recomiendan incluso como diagnósticos de primera línea (en lugar de un ECG de ejercicio) para el esclarecimiento del dolor torácico en pacientes con una baja probabilidad previa de cardiopatía coronaria (10-29%). Sin embargo, el factor limitante en este caso es la definición de una carga de calcio “aumentada”, que sólo se verá mermada por los pacientes de bajo riesgo absoluto.

A pesar del alto beneficio demostrable de la ACTC como “prueba de cribado” con respecto a la ECC relevante, según las directrices actuales de las sociedades profesionales pertinentes sólo existe una recomendación para los pacientes con riesgo cardiovascular intermedio [21]pero no para una población asintomática de bajo riesgo, como ocurre con frecuencia en el contexto de los exámenes de cribado de medicina deportiva, ya que en este caso la relación riesgo-beneficio no se considera suficientemente equilibrada, teniendo en cuenta la dosis de radiación (aunque sólo sea baja) y la exposición al agente de contraste.

Además, con respecto al riesgo de una rotura de placa potencialmente letal, surge el dilema diagnóstico de identificar y presentar la “placa vulnerable”, ya que se sabe que sólo las estenosis coronarias de leves a moderadas pueden aparecer como causa de muerte súbita cardiaca en caso de rotura aguda de la placa. La ATCC está limitada por su resolución espacial en comparación con los métodos de examen invasivos como la ecografía intravascular o la tomografía de coherencia óptica en lo que respecta a una caracterización más precisa de la estructura de las placas que puedan estar presentes, pero, no obstante, puede proporcionar información valiosa con respecto a la diferenciación de las lesiones muy ricas en lípidos de las lesiones más fibrosas-calcificadas y contribuir así a la estratificación del riesgo [33,34].

Además de visualizar las placas ateroscleróticas y las estenosis, la ATCC también ofrece la posibilidad de diagnosticar anomalías coronarias, que deben considerarse como una posible causa de muerte súbita cardiaca durante el ejercicio, especialmente en atletas muy jóvenes. La ACTC se considera el estándar de referencia para el diagnóstico de las anomalías coronarias debido a su capacidad para obtener simultáneamente imágenes no sólo del vaso afectado sino también de las estructuras anatómicas circundantes (Fig. 3).

Resonancia magnética cardiaca (RMC)

Los exámenes de RM del corazón ofrecen la posibilidad de un diagnóstico integrador de la morfología y la función cardiacas, por lo que pueden detectarse diversas patologías con una gran precisión diagnóstica. Para la determinación de las dimensiones cardiacas, los volúmenes y la función ventricular derecha o izquierda, las imágenes de RMC son ya el patrón oro y convencen frente a la ecocardiografía por su alto grado de reproducibilidad y su baja variabilidad interobservador [35]. Para los pacientes más jóvenes en particular, esta modalidad de diagnóstico de bajo estrés y sin radiación es ahora una herramienta indispensable para el diagnóstico de miocardiopatías hereditarias (como la displasia arritmogénica del ventrículo derecho (DAVD) o la MCH (Fig. 4 ) como posible causa de muerte súbita cardiaca. La administración de medio de contraste permite tomar imágenes de realce tardío de gadolinio (RTG), lo que permite caracterizar de forma diferenciada diversas anomalías estructurales del miocardio, como las que pueden observarse en las miocardiopatías, pero también en los cuadros inflamatorios y, no menos importante, en la enfermedad isquémica.

En cuanto a este último punto, la realización de un estudio de perfusión por RMC utilizando adenosina o dobutamina como estresor farmacológico permite detectar de forma fiable y no invasiva la isquemia miocárdica relevante con una alta sensibilidad y especificidad [36–39].

Además, la RMC también permite diagnosticar las coronarias [40] u otras anomalías vasculares para completar los hallazgos morfológicos.

La RM cardiaca permite así, como ninguna otra herramienta diagnóstica no invasiva, un esclarecimiento exhaustivo de posibles patologías cardiacas, que pueden representar un riesgo relevante en el contexto de la actividad deportiva tanto en atletas más jóvenes sin un perfil de riesgo cardiaco (miocardiopatías, anomalías coronarias) como en atletas aficionados a partir de la mediana edad con los correspondientes factores de estilo de vida y un riesgo creciente de cardiopatía coronaria relevante si no se detecta.

Resumen

A diferencia de las recomendaciones existentes para la evaluación médico-deportiva de los atletas de competición, apenas existen directrices uniformes para el diagnóstico cardiaco básico en atletas aficionados, teniendo en cuenta los limitados datos disponibles. Para la práctica clínica, se recomienda orientar el nivel de forma física existente del paciente, la intensidad de la actividad deportiva prevista y un estudio del perfil de riesgo cardiaco, que también puede realizarse en una “autoevaluación” si es necesario. Una evaluación con ECG en reposo y posiblemente incluso de ejercicio debería reservarse para pacientes de riesgo o personas con intención de realizar ejercicio físico intenso. Debido a la importancia frecuentemente reducida del ECG de esfuerzo, debe elegirse una modalidad de imagen no invasiva como primera medida en los casos dudosos. Dado que las roturas de placa son la causa más común de MSC asociada al deporte en >personas de 30 a 35 años, se recomienda la ATCC para evaluar la morfología coronaria, especialmente en pacientes de alto riesgo con un perfil de riesgo cardiovascular distinto. Alternativamente, la RMC parece ser el método de elección para el diagnóstico cardiaco integral más allá del espectro de la cardiopatía isquémica debido a su falta de exposición a la radiación y a las amplias posibilidades de diagnóstico para una gran variedad de cuestiones en los grupos de edad más diversos.

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