Implicaciones para los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII)

El riesgo de infección por el coronavirus y de un curso grave no suele aumentar en pacientes con enfermedades gastroenterológicas y depende de la terapia. Un grupo de expertos ha publicado una evaluación de riesgos y recomendaciones para el tratamiento de la EII en el contexto de la actual pandemia de corona.

Un apéndice a las directrices S3 Enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa aborda las cuestiones más importantes en torno al cuidado de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) en la pandemia COVID 19 [1]. Para la mayoría de los pacientes, la afección comienza durante la escuela/educación y continúa durante toda la vida. Se sabe que el riesgo de infecciones aumenta en pacientes con terapia inmunosupresora o medicación con esteroides. Las implicaciones de todo ello en el contexto del SRAS-CoV-2 han sido resumidas en recomendaciones orientadas a la práctica por 68 expertos que participaron en la preparación de las directrices actualmente vigentes sobre el DCE de la DGVS. Éstas se refieren al riesgo de infección, el posible curso de la enfermedad y las consecuencias para la terapia de la enfermedad subyacente, así como las medidas generales para la prevención de la infección y las opciones de tratamiento adyuvante. Las afirmaciones centrales de estas recomendaciones consensuadas son las siguientes:

Por lo general, las personas con EII no corren un mayor riesgo de infección por el SRAS-CoV-2, pero estos pacientes deben tomar cuidadosamente medidas de protección individuales.
Los pacientes con EII y terapia inmunosupresora corren un mayor riesgo de infección por el SRAS-CoV-2, por lo que deben aplicar cuidadosamente medidas de protección individuales. El grado de aumento del riesgo parece ser diferente para cada inmunosupresor.
Los pacientes con EII e infección por SARS-CoV-2 tienen un mayor riesgo de sufrir un curso grave de la enfermedad COVID-19 en determinadas condiciones (comorbilidades/factores de riesgo). Este grupo de pacientes debe ser vigilado cuidadosamente por si se produce un rápido deterioro de su enfermedad.
Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal y terapia inmunosupresora no suelen tener mayor riesgo de sufrir un curso grave de la infección por SARS-CoV-2. Por lo tanto, la terapia inmunosupresora no debe reducirse en la enfermedad COVID-19 de leve a moderada. Las excepciones son la terapia prolongada con esteroides sistémicos, especialmente en dosis superiores a 20 mg de prednisona equivalente/día. Por lo tanto, debe evitarse si es posible o reducirse e interrumpirse en la medida en que sea clínicamente justificable.
Durante la pandemia de SARS-CoV-2, la terapia biológica con un inicio de acción rápido previsto debería preferirse a la terapia con dosis altas de esteroides sistémicos en el episodio agudo.

En pacientes con enfermedad grave por COVID-19, la terapia con tiopurinas, metotrexato y tofacitinib debe pausarse y reanudarse una vez superada la infección.

Los pacientes hospitalizados con EII y enfermedad COVID-19 deben recibir al menos tromboprofilaxis profiláctica. Para los pacientes ambulatorios con COVID-19, la decisión de utilizar tromboprofilaxis debe tomarse de forma generosa en función de su perfil de riesgo individual y de la medicación concomitante.
Durante la pandemia, las presentaciones de pacientes en los centros sanitarios deben ser restrictivas. Las consultas de DCE deben continuarse teniendo en cuenta la urgencia de la presentación y optimizando las medidas de control de la infección, como el distanciamiento espacial, y tras aprovechar las oportunidades de la telemedicina.

Durante la pandemia, todos los exámenes endoscópicos deben realizarse bajo medidas especiales de protección. El alcance de las medidas de protección debe adaptarse al riesgo.

Datos epidemiológicos actuales sobre COVID-19 y la EII
En el séptimo mayor centro de EII de China, que atiende a más de 20.000 pacientes, no se ha descrito ningún caso de la enfermedad COVID-19 en pacientes con EII [11] y en una cohorte de 522 pacientes seguida sistemáticamente en Italia, tampoco se ha identificado un solo caso [12]. En una cohorte más amplia de Madrid con 1918 pacientes con EII, se notificaron 12 infecciones por COVID-19, lo que corresponde a una incidencia de 6,1 infecciones por COVID-19 por cada 1000 pacientes con EII (la incidencia en la población general es de 6,6/1000) [13]. Una cohorte aún mayor de Nancy (Francia) y Milán (Italia) con 6.000 pacientes informó de una incidencia de 2,5/1.000 pacientes con EII en comparación con una incidencia de 1,7/1.000 en la población normal [14]. Desde un punto de vista metodológico, a la hora de interpretar los resultados de este estudio hay que tener en cuenta que sólo se incluyeron pacientes sintomáticos y no se analizó a toda la cohorte.

Se recomienda la “toma de decisiones compartida” individual

Las encuestas realizadas a pacientes con EII muestran que están preocupados por un mayor riesgo de infección por el SARS-CoV-2 [2]. Según los datos epidemiológicos iniciales, los pacientes con EII no presentan en general un mayor riesgo de enfermedad COVID-19 (recuadro). Los autores de las recomendaciones consensuadas en el apéndice de la directriz S3 señalan que las preocupaciones y los temores de los pacientes deben tomarse en serio y que las decisiones terapéuticas deben tomarse individualmente en el sentido de una “toma de decisiones compartida”. Suspender la terapia inmunosupresora o reducir la dosis conlleva el riesgo de empeorar la enfermedad subyacente. Por ejemplo, la evaluación de la Organización Europea de Crohn y Colitis (ECCO) publicada el 13/03/2020 hace hincapié en que no se recomienda la interrupción o la reducción de la dosis para reducir el riesgo de enfermedad COVID-19 [3]. Especialmente en lo que respecta a la terapia biológica, la falta de pruebas empíricas dificulta hacer afirmaciones claras sobre si, por ejemplo, prolongar los intervalos de infusión en pacientes en remisión estable es una opción sensata o no [4,5]. En cuanto a la terapia con esteroides, es posible hacer recomendaciones más claras. La conclusión a este respecto es que deben evitarse las terapias con esteroides sistémicos en dosis superiores a 20 mg/día. Se sabe desde hace tiempo que dosis tan elevadas de medicación esteroidea aumentan el riesgo de infecciones oportunistas, incluidas las infecciones gripales y la neumonía grave, y provocan un aumento significativo de la frecuencia de hospitalizaciones y de la mortalidad [6–9]. En un amplio estudio de casos y controles de 140 000 pacientes con EII, la medicación con esteroides fue un factor de riesgo independiente de infección gripal (odds ratio, 1,22; IC 95%: 1,08-1,38) [10]. A este respecto, los autores concluyeron que la medicación con esteroides, especialmente en dosis elevadas, debe considerarse un factor de riesgo de la enfermedad COVID-19 [1].

Literatura:

Apéndice a las Directrices S3 Enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa: Atención a los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal en la pandemia COVID 19 – preguntas y respuestas abiertas. Z Gastroenterol 2020; 58(7): 672-692.
Grunert PC, Reuken PA, Stallhofer J: La EII en la pandemia de COVID-19: la perspectiva de los pacientes. 2020
Grupo de trabajo: PDCAobotC-E 2020. https://ecco-ibd.eu
Papamichael K, Karatzas P, Mantzaris GJ: Desescalada de la terapia de mantenimiento con infliximab del intervalo de dosificación de 8 a 10 semanas en función de la calprotectina fecal en pacientes con enfermedad de Crohn J Crohns Colitis 2016; 10371-372. doi:10.1093/ecco-jcc/jjv206
Giwa AL, Desai A, Duca A: Nuevo coronavirus 2019 SARS-CoV-2 (COVID-19): Una visión general actualizada para los clínicos de urgencias. Práctica de la medicina de urgencias. 2020; 22: 1-2.
Long MD, Martin C, Sandler RS: Mayor riesgo de neumonía entre los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal The American Journal of Gastroenterology 2013;108(2): 240-248.
Orlicka K, Barnes E, Culver EL: Prevención de la infección causada por fármacos inmunosupresores en gastroenterología Avances terapéuticos en enfermedades crónicas 2013; doi:10.1177/2040622313485275
Dorrington AM, et al: El papel histórico y el uso contemporáneo de los corticosteroides en la enfermedad inflamatoria intestinal. J Crohns Colitis 2020. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjaa053.
Lichtenstein GR, Feagan BG, Cohen RD: Infección grave y mortalidad en pacientes con enfermedad de Crohn: más de 5 años de seguimiento en el registro TREAT The American Journal of Gastroenterology 2012. doi:10.1038/ajg.2012.218
Tinsley A, et al: Mayor riesgo de gripe y de complicaciones relacionadas con la gripe entre 140.480 pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. Inflamm Bowel Dis 2018. doi: 10.1093/ibd/izy243
Mao R, Liang J, Shen J: Implicaciones del COVID-19 para los pacientes con enfermedades digestivas preexistentes Lancet Gastroenterol Hepatol 20205426-428. doi: 10.1016/S2468-1253(20)30076-5
Norsa L, et al: Evolución sin incidentes en pacientes con EII durante el brote de SARS-CoV-2 en el norte de Italia. Gastroenterología 2020. doi: 10.1053/j.gastro.2020.03.062
Taxonera C, et al.: 2019 Nueva enfermedad por coronavirus (COVID-19) en pacientes con enfermedades inflamatorias intestinales. Farmacología y terapéutica alimentaria. 2020. doi: 10.1111/apt.15804
Allocca M, et al: Incidencia y patrones de COVID-19 entre los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal de las cohortes de Nancy y Milán. Gastroenterología clínica y hepatología: la revista oficial de práctica clínica de la Asociación Americana de Gastroenterología 2020. doi: 10.1016/j.cgh.2020.04.071