La prevalencia de la enfermedad arterial periférica está aumentando. La mortalidad a 5 años en la PAVK asintomática y sintomática es el doble que en los pacientes sin PAVK. La detección y el diagnóstico inicial son posibles con medios sencillos. Es necesario un tratamiento farmacológico. El tratamiento farmacológico y el entrenamiento para caminar optimizan los factores de riesgo cardiovascular. Las opciones de tratamiento poco invasivo son diversas y están en constante expansión. Las opciones de tratamiento menos invasivas también son razonables para los pacientes mayores y polimórbidos. Planificación de la terapia preferiblemente interdisciplinar. Seleccione el tipo de terapia adaptada a cada paciente.
La prevalencia de la enfermedad arterial periférica aumenta significativamente con la edad de la población. Por lo general, oscila en torno al 3-10% y alcanza el 15-20% en >personas de 70 años [1]. Hoy en día, mantener la movilidad y la calidad de vida son objetivos definidos a cualquier edad. Paralelamente, crece la demanda de las terapias menos invasivas y más disponibles a costes responsables. Los síntomas de la enfermedad arterial periférica limitan enormemente la calidad de vida de las personas activas. La isquemia crítica de las extremidades amenaza la extremidad y la vida del paciente. Además de las medidas conservadoras, como la terapia farmacológica para optimizar los factores de riesgo cardiovascular y la antiagregación, y el entrenamiento de la marcha para promover la perfusión colateral, podemos ofrecer terapia intervencionista en ambas situaciones. Esto abarca desde intervenciones mínimamente invasivas, basadas exclusivamente en catéteres, hasta medidas combinadas quirúrgicas y basadas en catéteres (las llamadas intervenciones híbridas), pasando por la cirugía vascular, como la tromboendarterectomía abierta y el bypass. Posteriormente, se discuten las intervenciones menos invasivas basadas en catéteres y en hibridación.
Importancia de la enfermedad arterial periférica
Las personas con enfermedad arterial periférica tienen un mayor riesgo de sufrir un acontecimiento isquémico cardiovascular que los pacientes con enfermedad oclusiva coronaria o cerebrovascular [2]. El riesgo de mortalidad a 5 años es el mismo en los pacientes asintomáticos y sintomáticos con PAVK y el doble que en los pacientes sin PAVK [3].
Diagnóstico de la enfermedad oclusiva arterial periférica en la práctica diaria
Además de la anamnesis típica, como los síntomas de la claudicación intermitente, los métodos de exploración disponibles en la práctica clínica diaria, como la auscultación, la palpación del pulso y la medición de la presión arterial del tobillo con cálculo del índice tobillo-brazo ( [ABI]), son útiles para reconocer a algunos de los pacientes sin necesidad de exámenes técnicos adicionales y dirigirlos a otras investigaciones.
Opciones de tratamiento para la enfermedad arterial periférica
Las medidas conservadoras deben presentarse al paciente como una parte indispensable de la terapia. El tratamiento farmacológico para optimizar los factores de riesgo cardiovascular y la antiagregación, así como el entrenamiento para caminar, influyen en el pronóstico cardiovascular. La reducción de la calidad de vida causada por la claudicación intermitentees considerable, especialmente para las personas activas. La reducción de la amplitud de movimiento relacionada con el dolor influye no sólo en el bienestar físico sino también en el mental. Las medidas terapéuticas menos invasivas disponibles hoy en día también deben utilizarse con sensatez en los pacientes mayores y polimórbidos. Muy a menudo son posibles sin anestesia general bajo anestesia local o, en el caso de procedimientos combinados de cirugía y cateterismo, bajo anestesia locorregional.
La tasa de complicaciones (hemorragia en el punto de punción, espolón aneurismático o embolia arterio-arterial u oclusión trombótica precoz) es baja en manos expertas y a menudo controlable mediante cateterismo.
Procedimiento técnico y tipo de hallazgo vascular patológico
Las opciones de intervención con catéter crecen con el aumento de la experiencia y la innovación en el pensamiento y los materiales. El acceso arterial suele elegirse inguinalmente a través de la arteria femoral. En función del plan de tratamiento, puede utilizarse un abordaje ipsilateral o cruzado anterógrado (hacia las arterias de las piernas) o retrógrado (hacia las arterias pélvicas) desde un lado a través de la bifurcación aórtica hacia el lado opuesto. También son posibles los enfoques de fuerza bruta. Además, si es necesario, para la revascularización por oclusión en la zona de las arterias de la pierna para el paso retrógrado del alambre, la punción también se realiza cruralmente en sentido distal, o en la zona de las arterias del pie.
Hoy en día, además de las coronarias y los vasos que irrigan el cerebro, las arterias de las extremidades superiores e inferiores hasta el pie -la aorta y sus ramas, como las arterias mesentérica y renal- se tratan con tecnología de catéter.
Las indicaciones incluyen el tratamiento de estenosis circunscritas hasta la revascularización de oclusiones embólicas frescas, pero también trombóticas frescas; o de oclusiones más antiguas a crónicas, en parte hasta las arterias del pie (en caso de lesiones que no cicatrizan), ya sea unilateralmente (también bilateralmente en el mismo procedimiento), ya sea a través del mismo cruce de acceso femoral o, en caso de hallazgos en la bifurcación aórtica, también bifemoralmente al mismo tiempo (la denominada técnica del kissing balloon o kissing stent).
Requisitos técnicos
La mayoría de los procedimientos arteriales con catéter se realizan bajo imagen angiográfica (radiación ionizante) con un medio de contraste que contiene yodo o, en el caso de una función renal gravemente deteriorada, conCO2. Para ello se requiere una instalación de rayos X apta para la angiografía, que puede ir desde el arco en C adecuado hasta sistemas compactos, pasando por un quirófano híbrido. La punción arterial también puede realizarse bajo control ecográfico. Las intervenciones circunscritas serían posibles guiadas únicamente por ecografía, con el inconveniente del gasto de tiempo correspondiente y la falta de documentación angiográfica de los hallazgos.
Cathermaterial técnico y fundamentos técnicos
Para la angioplastia transluminal percutánea (ATP), necesitamos un acceso arterial, que se crea mediante una punción arterial percutánea a través de un alambre guía y la inserción de una cerradura (catéter corto de lumen grueso con válvula de retención) utilizando la técnica de Seldinger. La aguja guía se hace avanzar bajo control visual sobre la lesión a tratar y se coloca en la luz distal sana del vaso. El material del catéter puede avanzar por encima. Utilizamos catéteres de dilatación con balón sin recubrimiento, balones liberadores de fármaco de paclitaxel (“balón liberador de fármaco” [DEB]), endoprótesis de acero inoxidable médico (las llamadas “endoprótesis metálicas sin recubrimiento”) de diferentes aleaciones como cobalto-cromo, cobalto-níquel o platino-cromo o endoprótesis liberadoras de fármaco (las llamadas “stents”). “Stents liberadores de fármacos” [DES] con Everolism o Paclitaxel) [4,5]. El perfeccionamiento de los materiales intenta constantemente reducir la tasa de reestenosis y de recidiva. El uso de balones liberadores de fármacos redujo significativamente la tasa de reestenosis. El uso de los llamados stents biorreabsorbibles sería muy tentador. Sin embargo, los datos para las arterias periféricas siguen siendo insuficientes para hacer recomendaciones [6]. Las endoprótesis recubiertas de PTFE también se utilizan, especialmente en el tratamiento de aneurismas, fístulas AV y perforaciones iatrogénicas. Dependiendo del tipo de procedimiento, se dispone de catéteres de trombectomía y aterectomía y de dispositivos especiales de reentrada. El perfeccionamiento de los materiales abre constantemente nuevos campos de tratamiento.
Intervenciones técnicas con catéter – indicación y ejemplos
La indicación y la selección del tratamiento intervencionista se basan en recomendaciones basadas en pruebas y deben adaptarse al paciente en debates interdisciplinarios en los que participen médicos vasculares de distintas especialidades (por ejemplo, cirujanos, radiólogos, angiólogos). Las recomendaciones para la elección de la terapia pueden encontrarse en el documento del TASC (“Consenso Intersocietario Transatlántico”) [7–9]Dependiendo de la localización (aórtica, ilíaca, femoral a crural) y del tipo de lesión (unilateral o bilateral, de corto o largo recorrido, incluyendo la bifurcación aórtica y la distancia a las arterias renales o incluyendo la A. femoralis communis) y, en función de la agudeza (embólica o trombótica fresca o calcificada crónica), se prefiere la percutánea basada puramente en catéteres, la quirúrgica combinada basada en catéteres o la puramente quirúrgica. La tendencia hacia las intervenciones con catéter también es evidente en este caso, ya que las recomendaciones del TASC mencionan los procedimientos endovasculares en tres de cada cuatro tipos, especialmente si se considera que el riesgo quirúrgico no es bajo. Los hallazgos circunscritos unilaterales (TASC tipo A) por encima o por debajo del ligamento inguinal (Fig. 2 y 4) se tratan de forma puramente endovascular.
El tratamiento endovascular es más adecuado para los hallazgos circunscritos en la aorta y la unión iliaco-femoral sin la arteria femoral común (TASC tipo B). Se recomiendan por vía endovascular, especialmente cuando el riesgo quirúrgico no es bajo, los procesos de bifurcación aórtica/las oclusiones dela arteria ilíaca bilateral (Fig. 5) y las arterias ilíacas distales gravemente calcificadas (arteria ilíaca externa) o las obstrucciones de la arteria inguinal (TASC tipo C). Las oclusiones de la arteria ilíaca de gran elongación, las oclusiones de las arterias aórtica e ilíaca y las oclusiones crónicas de la arteria inguinal (arteria femoral) y de la arteria femoral de gran elongación (>20 cm) que afectan a la arteria poplítea (TASC tipo D) se recomiendan puramente quirúrgicas (Fig. 6).
Realizamos los denominados procedimientos híbridos para la bifurcación femoral masivamente calcificada con tromboendarterectomía abierta con dilatación con parche de plástico y dilatación intraoperatoria con balón retrógrada ilíaca o anterógrada (Fig. 7).
Conclusión
La enfermedad arterial periférica debe ser reconocida y tratada. Las opciones de tratamiento menos invasivas basadas en catéteres se desarrollan constantemente. La elección de la terapia (puramente endovascular – combinada como una intervención denominada híbrida – puramente quirúrgica) debe hacerse sobre una base interdisciplinar con conocimiento de las posibles aplicaciones de las técnicas actuales, adaptada al paciente individual y teniendo en cuenta sus riesgos y deseos.
Literatura:
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