El espectro terapéutico de los síntomas del tracto urinario inferior abarca desde la “espera vigilante” hasta la medicación y las medidas quirúrgicas, en función de la gravedad, los deseos de cada paciente y la morbilidad. Los objetivos más importantes del tratamiento suelen incluir la reducción de los síntomas molestos lo antes posible y la mejora de la calidad de vida. Pero, ¿qué significa esto en términos concretos? Una revisión sistemática publicada en 2021 analizó detenidamente las exigencias de los pacientes en el tratamiento.
Los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) son frecuentes, especialmente en los hombres mayores. Se trata de dolencias urológicas compuestas por síntomas de las fases de almacenamiento y vaciado. Una de las principales causas de los STUI en los hombres es el agrandamiento de la próstata (BPE, agrandamiento prostático benigno) basado en la hiperplasia prostática benigna (HBP), que provoca una obstrucción subvesical y, por tanto, una obstrucción de la salida de la vejiga (OVU). La obstrucción prostática benigna causada por la EPB se denomina obstrucción prostática benigna (OPB).
Además de la historia clínica y la exploración física, la evaluación inicial también incluye cuestionarios validados como el IPSS (The International Prostate Symptom Score) y el Índice de Impacto de la HBP. Además, el diagnóstico por imagen, las mediciones urodinámicas y la cistoscopia pueden ser útiles para decidir la terapia. Si los pacientes no responden al tratamiento farmacológico o aparecen complicaciones, debe considerarse la cirugía, considerándose la resección transuretral el procedimiento estándar para la mayoría [1].
Análisis secundario sobre las expectativas y preferencias de los pacientes
En el marco de un enfoque terapéutico centrado en el paciente, la selección de las opciones terapéuticas se adapta a las características de cada paciente, teniendo en cuenta las preferencias individuales. Para revisar sistemáticamente las pruebas empíricas sobre los deseos y las expectativas de los pacientes en relación con el cribado y el tratamiento, Malde et al. realizaron un análisis secundario, que se publicó el año pasado en la revista European Urology [2]. Los investigadores han identificado entradas (hasta el 31.08.2020) sobre estudios cuantitativos y cualitativos en bases de datos electrónicas. La calidad de las pruebas y el riesgo de sesgo se evaluaron mediante la Clasificación de Recomendaciones, Valoración, Desarrollo y Evaluación (GRADE) y la Confianza en las Pruebas de las Revisiones de la Investigación Cualitativa (GRADE-CERQual). Se incluyeron 25 estudios cuantitativos y 3 cualitativos, así como 1 estudio de métodos mixtos con un total de 9.235 sujetos, que cumplían los criterios de inclusión y exclusión. de la revisión sistemática (recuadro). En quince estudios, la atención se centró en la evaluación de las opciones de tratamiento farmacológico [2] (Tab. 1). Estos fueron los criterios de evaluación más importantes:
- Eficacia del tratamiento
- Efecto sobre la estabilización del proceso de la enfermedad subyacente
- Naturaleza de los efectos secundarios
- Prevención de las complicaciones de la hiperplasia benigna de próstata y
- Carga/coste del tratamiento.
Mejora de la incontinencia de urgencia y la nicturia como prioridades
Dos experimentos de elección discreta [3,4] informaron de que la preferencia por mejorar la incontinencia de urgencia era casi cuatro veces mayor que por la nicturia y 18 veces mayor que la por mejorar el aumento de la frecuencia miccional diurna. Estos hallazgos concuerdan con un informe según el cual la incontinencia de urgencia, la nicturia y el aumento de la frecuencia de micción diurna son las deficiencias más comúnmente notificadas [4]. Las pacientes declararon que el aumento de la frecuencia de las micciones diurnas les resultaba molesto, les perturbaba las actividades cotidianas y les avergonzaba y limitaba, mientras que la incontinencia de urgencia limitaba la vida social y reducía la confianza en sí mismas. Además, los sujetos informaron de que la nicturia perturbaba el sueño, provocaba somnolencia diurna y reducía la confianza en sí mismos, y también perturbaba el sueño de su pareja, lo que provocaba preocupación por el impacto en la relación [4].
Un buen perfil beneficio-riesgo se califica de muy importante
En estudios basados en encuestas, entre el 34 y el 97% de los encuestados dijeron que preferían un tratamiento que produjera una rápida mejoría de los síntomas en un plazo de entre unas semanas y meses [5–8]. Mientras que en una encuesta estadounidense, el 64% de los hombres prefería la estabilización de la enfermedad a una rápida mejoría de los síntomas, y el 69% estaba dispuesto a tomar dos medicamentos para conseguir el alivio de los síntomas [6]. Se prefirieron sistemáticamente las opciones de tratamiento menos invasivas con un bajo riesgo de acontecimientos adversos (7 estudios, 1763 participantes) [2]. Los efectos secundarios sexuales (disfunción eréctil, pérdida de libido y disfunción eyaculatoria) fueron más importantes en la decisión de preferencia que los efectos secundarios no sexuales (mareos y dolores de cabeza). Hasta un 93% prefirió un tratamiento sin efectos secundarios sexuales. Un análisis cualitativo también informó de que los efectos secundarios de la función sexual eran más importantes que los efectos secundarios no sexuales (por ejemplo, náuseas, mareos y sequedad de boca) [4]. Este no fue el caso de los hombres que ya no eran sexualmente activos o que ya luchaban contra la disfunción sexual independientemente de los STUI. Nueve estudios (2354 participantes) que analizaban la reducción de las complicaciones a largo plazo relacionadas con la enfermedad informaron de que entre el 68% y el 85% preferían un tratamiento que redujera el riesgo de cirugía a un tratamiento que redujera el riesgo de retención urinaria aguda (RAU), la otra complicación importante a largo plazo.
La mayoría prefiere el tratamiento farmacológico
Dos estudios con un total de 263 participantes muestran que sólo al 12% de los pacientes les resultaba pesado tomar su medicación [9,10]. Cuando se les pidió que eligieran entre los dos alfabloqueantes, la tamsulosina y la silodosina, la mayoría (70%) prefirió la tamsulosina, y el 24% citó la dosificación menos frecuente como motivo de su preferencia.
En cuanto a la opción de la cirugía, la evaluación del análisis secundario mostró que la mayoría está dispuesta a tolerar sus síntomas hasta un alto nivel de deterioro [2]. Los efectos secundarios sexuales de la intervención quirúrgica fueron una consideración importante para las personas con altos niveles basales de función sexual, pero no para las que tenían niveles más bajos. La mayoría de las actitudes hacia el sondaje fueron negativas: el 68% informó de que el sondaje para la retención urinaria aguda era más perjudicial para la calidad de vida que la cirugía [11].
Literatura:
- Mcvary KT, et al: Actualización de la directriz de la AUA sobre el tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata. J Urol 2011; 185: 1793-1803.
- Malde S, et al: Una revisión sistemática de los valores, preferencias y expectativas de los pacientes para el diagnóstico y tratamiento de los síntomas masculinos del tracto urinario inferior. Eur Urol 2021; 79(6): 796-809.
- Mankowski C, et al: Preferencias de los hombres por el tratamiento de los síntomas del tracto urinario inferior asociados a la hiperplasia benigna de próstata: un experimento de elección discreta. El paciente prefiere la adherencia 2016; 10: 2407-2417.
- Ikenwilo D, et al: Lo mejor de ambos mundos: un ejemplo de enfoque de métodos mixtos para comprender las preferencias de los hombres en el tratamiento de los síntomas del tracto urinario inferior. Paciente 2018; 11: 55-67.
- Eberth B, et al.: ¿Sirve una talla para todos? Investigación de la heterogeneidad en las preferencias de los hombres por el tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata mediante un análisis logit mixto. Med Decis Making 2009; 29: 707-715.
- Kaplan S, Naslund M: Actitudes del público, los pacientes y los profesionales hacia el diagnóstico y el tratamiento del agrandamiento de la próstata: una encuesta nacional estadounidense de referencia. Int J Clin Pract 2006; 60: 1157-1165.
- Weibl P, et al: Comportamiento y actitudes de los pacientes ante el tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata entre los pacientes con riesgo de progresión de la enfermedad: estudio prospectivo del grupo de estudio “Prostate and Expectations of Treatment Epidemiology Re- search (PETER)”. Wien Klin Wochenschr 2015; 127: 363-368.
- Weibl P, et al.: Comportamiento del paciente y del médico en el tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata entre los pacientes con riesgo de progresión clínica. Un ensayo multicéntrico no intervencionista realizado en Eslovaquia por el grupo de estudio “Próstata y expectativas de tratamiento: investigación epidemiológica” (PETER). Wien Klin Wochenschr 2015; 127: 434-439.
- Edelman M, et al: Patients’ attitudes towards deprescribing alpha-blockers and their willingness to par- ticipate in a discontinuation trial. Drugs Aging 2019; 36: 1133-1139.
- Watanabe T, Ozono S, Kageyama S: Un estudio cruzado aleatorizado que compara la preferencia de los pacientes por la tamsulosina y la silodosina en pacientes con síntomas del tracto urinario inferior asociados a la hiperplasia benigna de próstata. J Int Med Res 2011; 39: 129-142.
- Kawakami J, Nickel JC: Retención urinaria aguda y cirugía de la hiperplasia benigna de próstata: la perspectiva del paciente. Can J Urol 1999; 6: 819-822.
PRÁCTICA GP 2022; 17(11): 22-23
