En principio, pueden surgir complicaciones en cualquier momento tras un tratamiento de relleno. Afortunadamente, las complicaciones graves son mucho más raras que los efectos secundarios leves.
Con diferencia, la sustancia más utilizada para el aumento de arrugas y la sustitución de volumen en dermatología estética es el ácido hialurónico (AH). Es el glicosaminoglicano natural que da estructura y volumen a la piel y retiene la humedad gracias a su hidrofilia. En consecuencia, aumenta la turgencia de la piel y mejora su elasticidad. El AH también estimula los fibroblastos, lo que aumenta la capacidad de retención de agua de la dermis [1]. Así, el grosor de la piel puede mejorar como efecto directo del AH [2]. Sin embargo, según los conocimientos actuales, el AH no tiene ningún efecto medicinal real; su uso es puramente físico y resulta adecuado para aumentar las arrugas y para la sustitución de volumen y, en menor medida, también para mejorar la textura de la piel. Por definición, una sustancia sin un efecto principal real no puede tener efectos secundarios, pero pueden producirse complicaciones durante las inyecciones quirúrgicas. Su frecuencia depende de la experiencia del médico, de la técnica utilizada (inyecciones superficiales o profundas), del lugar de inyección (por ejemplo, la región periorbitaria), del producto utilizado, pero también de las expectativas del paciente [3].
Las complicaciones deben clasificarse correctamente
Complicaciones comunes: Debe informarse a los pacientes de las reacciones cutáneas comunes y normales tras la inyección. Es prácticamente obligatorio que minutos u horas después de la inyección con HA se produzca un enrojecimiento hipertérmico, ligeramente endurecido e hinchado(Fig. 1). Se trata de una reacción normal y esperada que se autolimita en 24 horas y no tiene valor clínico. Es importante abordar esta situación explícitamente de antemano. Si no se hace así, puede diagnosticarse erróneamente como una infección o una reacción exagerada al material de relleno, lo que también puede llevar a medidas inmediatas exageradas e incluso a una terapia antibiótica intravenosa hospitalaria.
Fig. 1: Hinchazón sobrecalentada con inyección inicial en el surco nasogeniano.
Un efecto secundario relativamente frecuente que es importante señalar es la formación de un pequeño habón en el sentido de urticaria factitia en el lugar de la inyección. Si se trata de un profesional inexperto, esto puede interpretarse erróneamente como formación de nódulos debido a una inyección demasiado superficial, con el riesgo de sobrecorrección [4, 5]. Otros ejemplos de complicaciones comunes son el dolor durante la propia inyección y las pequeñas alteraciones causadas por la inyección misma. Esto incluye edema leve, enrojecimiento y formación de hematomas(Fig. 2) – estas complicaciones dependen de la zona de tratamiento, el producto elegido y la técnica de tratamiento. Especialmente la hinchazón de los labios tras las inyecciones es casi obligatoria, frecuente en la zona periorbitaria y relativamente rara en la zona del surco nasogeniano. Cuanto más reticulado esté el AH, es decir, cuanto más viscosa sea la sustancia gelatinosa, más frecuentes serán los efectos secundarios. El uso de técnicas de inyección suaves puede reducir la frecuencia y el alcance de dichos efectos, pero nunca pueden evitarse por completo, ni siquiera con el mayor cuidado.
Fig. 2: Hematoma suborbital bajo el ojo
Otra complicación muy frecuente es el implante visible(Fig. 3). La razón siempre es que la inyección del AH se realizó de forma demasiado superficial. En casos excepcionales, el efecto también puede deberse a la elección incorrecta del producto cuando se inyecta intradérmicamente AH altamente reticulado. También en este caso pueden evitarse las complicaciones mediante una técnica de inyección correcta y una buena planificación del procedimiento con una estimación del resultado final factible y realista.
Fig. 3: Formación de bolsas por acumulación de material de relleno en la zona ocular
Complicaciones poco frecuentes: En general, puede afirmarse que, a diferencia de otras intervenciones, como los tratamientos botulínicos con un inicio de acción retardado, el resultado definitivo de un tratamiento de aumento siempre se conoce una vez finalizado el tratamiento. Por lo tanto, no se produce un retraso en el inicio de la acción con el tratamiento con rellenos. Si el resultado tras el tratamiento es satisfactorio y el deseado, cabe suponer que este resultado también perdurará, el efecto de volumen es inmediato y no cabe esperar un desarrollo latente del efecto.
Afortunadamente, las infecciones tras las inyecciones de AH son extremadamente raras. El procedimiento de tratamiento es el mismo que después de la cirugía. Además, puede producirse necrosis por la inyección intraarterial de AH, lo que constituye una complicación grave. Es inmediatamente reconocible durante la propia inyección y se produce con frecuencia durante los tratamientos de la región glabelar(Fig. 4) [4], pero también se ha descrito como necrosis de la punta nasal en el contexto del tratamiento de los pliegues nasolabiales [5].
Fig. 4: Necrosis glabela
Lo típico es una decoloración de la zona de inyección (el llamado blanqueamiento). Como medida inmediata, está indicada la aspiración inmediata con la aguja aún in situ y la aplicación de compresas calientes. Además, debe masajearse con una pasta de nitroglicerina al 25% y disolver el AH con hialuronidasa en la misma sesión. Una consulta diaria de seguimiento posterior es importante para tratar adecuadamente cualquier cicatrización de la herida [7].
Los nódulos pueden aparecer de diferentes formas durante el tratamiento con HA. Una es la acumulación superficial de material de relleno. El motivo es el uso inadecuado de la técnica de inyección; por consiguiente, cuanto mejor formado esté el profesional, menos a menudo se producirá esta complicación. Los nódulos clínicamente detectables se interpretan erróneamente sin biopsia ni estudio histológico en términos de complicación del producto y a menudo no se deben a un error de la técnica. Científicamente correcto, se habla de “nódulos” a menos que haya pruebas de biopsia de verdaderos granulomas(Fig. 5). Además, hay que mencionar como posible complicación los nódulos específicos de cada producto, que pueden estar causados por el ácido poliláctico (sculptra de polilactida), pero también por la hidroxiapatida (Radiesse) y producirse en profundidad.
Fig. 5: Sólo una histología confirma el diagnóstico de un granuloma verdadero
También son relativamente raras las complicaciones de aparición tardía, que suelen manifestarse como nódulos o bultos en forma de reacciones fibrosantes a cuerpos extraños, granulomas o infecciones supurativas crónicas (biopelículas). Son poco frecuentes y casi nunca se producen en implantes de HA. Un granuloma (del latín granulum “gránulo”) es una formación tisular nodular, relacionada con la inflamación, de células epitelioides, células mononucleares o células gigantes. Suele producirse como reacción a procesos crónicos, alérgicos o infecciosos o como reacción a un cuerpo extraño, que es con diferencia la reacción más común al uso de rellenos permanentes. En histología, los granulomas pueden caracterizarse por su tamaño y su estructura histológica, por lo que es obligatorio realizar una biopsia en caso de formación de nódulos.
Una complicación extremadamente rara y controvertida son las denominadas biopelículas. Se trata de infecciones bacterianas latentes causadas por la propia inyección. Las colonias de microorganismos se protegen del sistema inmunitario gracias a que los patógenos forman una superficie inerte similar a un encapsulamiento. Además, las biopelículas se caracterizan por el cuerpo extraño implantado y las colonias adherentes que, debido a su encapsulación, no tienen inicialmente ningún valor patológico. Sin embargo, si vuelve a producirse un traumatismo, como la reinyección, pueden reactivarse las biopelículas, lo que ocasionalmente da lugar a una infección purulenta crónica recurrente asociada a la formación de granulomas [8]. Debido al encapsulamiento de los organismos y al periodo de incubación, que puede durar meses, un cultivo bacteriológico bióptico puede ser negativo. En estos casos, la microscopía de epifluorescencia es la única posibilidad de detección [9].
¿Complicación o efecto secundario aceptable?
Las complicaciones varían en función del paciente y de la situación inicial de la enfermedad: El paciente enfermo de basalioma se cura con una medida quirúrgica y se muestra agradecido, incluso con una cicatriz posiblemente antiestética. Para el paciente estético, una reacción adversa inofensiva a corto plazo (como una hinchazón o un hematoma) puede significar ya una complicación grave. En términos de estética, por tanto, el resultado final debe ser necesariamente mejor que el punto de partida, de lo contrario es una complicación. En la dermatología estética, las complicaciones son por tanto mucho más frecuentes que en la dermatología clásica y la línea que separa el éxito del fracaso es extremadamente estrecha.
Complicaciones relacionadas con el médico: Las razones de la aparición de complicaciones se deben sobre todo a las habilidades del médico. Las inyecciones defectuosas son, con diferencia, la causa más común (dolor durante la inyección, formación de hematomas, implante visible). Éstas pueden evitarse mediante una buena formación y, sobre todo, el perfeccionamiento regular del médico que le atiende. Esto incluye el manejo de los materiales de relleno, los ajustes de las técnicas de inyección y el correspondiente intercambio con los colegas que trabajan en estética, pero también el conocimiento anatómico exacto de la zona a tratar y el conocimiento sobre la eficacia del producto elegido.
La planificación precisa y la determinación previa de la intervención y los cuidados posteriores forman parte del éxito del tratamiento tanto como un diagnóstico exacto y la decisión sobre cómo, con qué técnica y con qué producto y en qué cantidad debe abordarse el problema. Sólo quienes pueden presentar de antemano un plan de tratamiento definido con precisión están también en condiciones de informar plenamente al paciente sobre el resultado y los posibles riesgos. Hay que poner a prueba las propias aptitudes técnicas y profesionales: ¿está el terapeuta profesionalmente equipado para corregir con rellenos la región periorbitaria, difícil de tratar, y son accesibles los rellenos que se van a utilizar para ello? Además, antes de la intervención debe planificarse cómo hacer frente a cualquier complicación.
Complicaciones relacionadas con el paciente: El propio paciente también puede ser la causa de complicaciones. Muchos se muestran ambivalentes ante su primera intervención estética: por un lado, a menudo se observa una expectación excesiva y, por otro, aún no se ha creado una base real de confianza entre médico y paciente. A menudo el paciente espera que la arruga desaparezca por completo sin ningún cambio visible. Esta expectativa se debe sobre todo al desconocimiento de las opciones de tratamiento y sus limitaciones. Las expectativas deben relativizarse. Una charla explicativa profunda con iluminación de todos los matices del tratamiento, en particular también los posibles efectos secundarios no deseados, demuestra competencia y crea confianza. Además, debe explicarse que los efectos secundarios menores como la hinchazón, el enrojecimiento o la formación de hematomas son posibles y en ningún caso equivalen a una complicación.
Complicaciones relacionadas con el producto: El producto inyectado rara vez es motivo de complicaciones, ya que el AH no tiene ningún efecto químico real, sino que se utiliza principalmente de forma física como sustitución de volumen. La situación es diferente con los rellenos semipermanentes como el ácido poliláctico. Ácido poli-L-láctico [PLLA]) o hidroxiapatita cálcica (CaHyAp). Ambas sustancias provocan una estimulación del colágeno de tipo I tras una inyección profunda. Especialmente el PLLA, que se reconstituye en agua destilada, no tiene inicialmente ningún efecto de volumen físico real. Dependiendo de la preparación de la solución (PLLA), la dilución y el tiempo de reconstitución, así como de la técnica de inyección (PLLA y CaHyAp), puede aumentar la formación de nódulos.
Al principio del uso de las inyecciones de PLLA, hubo una incidencia superior a la media de formación pronunciada de nódulos. La aparición de nódulos puede reducirse al mínimo mediante una mayor dilución de la sustancia seca (en lugar de 3 ml, ahora se recomienda una dilución de 9 ml), un mayor tiempo de reconstitución (disolver 24 horas antes de la inyección) y otras técnicas de inyección (exclusivamente inyecciones dérmicas profundas) [10].
Conclusión
En la dermatología estética, los efectos secundarios que se aceptan como algo natural en la dermatología clásica ya se consideran complicaciones graves. En consecuencia, en esta subdisciplina debe prestarse aún más atención de lo habitual a un nivel extremadamente alto de diligencia debida. Además, el paciente debe ser informado con antelación y en detalle sobre todas las posibilidades de un efecto adverso: La información antes del procedimiento se interpreta como una aclaración, pero después del procedimiento como una excusa.
En principio, las complicaciones de la AH son relativamente raras y, afortunadamente, cuando se producen, también son relativamente inofensivas, ya que suelen ser de corta duración y autolimitadas. También es importante señalar que muchas complicaciones pueden evitarse conociendo bien los productos que se van a inyectar. puede eludirse mediante una técnica refinada. La complicación demasiado frecuente del implante visible es un ejemplo adecuado. La formación de granulomas o cuerpos extraños se produce principalmente con los rellenos estimulantes, pero casi nunca con los aumentos de HA. Sin embargo, debe exigirse aquí que los nódulos presentes también se confirmen biopticamente como granulomas, ya que las acumulaciones de relleno a menudo se interpretan erróneamente como granulomas o reacciones fibrosantes a cuerpos extraños debido a una técnica de inyección inadecuada, lo que debe evitarse. El principal problema de la formación de nódulos es que puede producirse con una latencia de meses a años.
No obstante, debe tenerse en cuenta que, debido al creciente número de tratamientos realizados por distintos médicos con diferencias de técnica y habilidades, el riesgo y el número de complicaciones aumentarán sin duda en el futuro. Razón de más para defender que los procedimientos dermatológicos estéticos deben estar en manos de un experto experimentado y altamente formado.
Bibliografía del editor
