La disfunción tiroidea manifiesta se considera un factor de riesgo establecido de enfermedad cardiovascular grave. Por el contrario, la situación seguía sin estar clara en el caso de las disfunciones leves. Una evaluación sistemática de 32 estudios con 1,3 millones de participantes aporta ahora claridad: incluso ligeras desviaciones en la función tiroidea pueden aumentar el riesgo de enfermedades cardiovasculares graves.
Las hormonas tiroideas son importantes reguladoras del crecimiento, la diferenciación y la homeostasis energética integradora. Orquestan el equilibrio entre las demandas, a menudo contradictorias, de suministro de energía y sustrato, la ontogénesis, la termorregulación y las respuestas de lucha y huida. Como mediadores lentos de la carga alostática, representan el cuarto nivel de respuesta al estrés después de los sistemas nerviosos sensoriomotor y autónomo, la liberación de catecolaminas y la secreción de glucocorticoides. Por lo tanto, no es sorprendente que su papel como conmutadores entre las funciones anabólicas y catabólicas también incluya al sistema cardiovascular.
Factores de riesgo de enfermedades del sistema cardiovascular
Se identificaron un total de 32 publicaciones que investigaron una posible asociación entre desviaciones mínimas de la función tiroidea e importantes criterios de valoración cardiovasculares. En varios estudios con muestras de gran tamaño, se observó que la disminución y/o el aumento de la concentración de TSH predecían la mortalidad cardiovascular, la mortalidad por todas las causas o los puntos finales compuestos MACE#. Dos estudios describieron incluso una correlación positiva entre la concentración de TSH* dentro del intervalo de referencia y los acontecimientos cardiovasculares. Sin embargo, en varios estudios, incluso con muestras grandes, no se encontró ninguna asociación entre la concentración de TSH y los criterios de valoración principales. Los metanálisis hallaron una asociación negativa entre la concentración de TSH y los cocientes de riesgo de acontecimientos cardiovasculares, pero ninguna asociación clara con los MACE.
* TSH = Hormona estimulante de la tiroides
# MACE = eventos cardiovasculares adversos mayores
La situación era más clara para la concentración de tiroxina libre (FT4). Seis estudios con un gran tamaño de muestra acumulado hallaron una asociación positiva significativa entre la FT4 y los acontecimientos cardiovasculares, incluidos los criterios de valoración compuestos, la mortalidad y los desfibriladores cardioversores implantables (DAI) apropiados. En dos estudios, esta relación también estaba presente cuando la concentración de FT4 se restringía al intervalo de referencia. Sólo un estudio asoció tanto la disminución como el aumento de las concentraciones de FT4 con los acontecimientos cardiovasculares; éste incluyó a sujetos que recibían tratamiento sustitutivo con levotiroxina y, por lo tanto, puede deberse a mecanismos fisiopatológicos ligeramente diferentes. El metaanálisis halló una asociación positiva entre la FT4 y los MACE y una tendencia a la enfermedad cardiovascular.
La disparidad entre estos resultados, con un modelo predictivo monotónico fuerte para la FT4 pero una asociación mucho menos clara de la TSH con los criterios de valoración principales, puede atribuirse a varias causas. Una de ellas podría ser la considerable heterogeneidad de los resultados en los estudios incluidos, por lo que hubo que preferir modelos de efectos aleatorios menos potentes a modelos de efectos fijos, especialmente para la asociación de la concentración de TSH con los MACE. Otra explicación podría ser una relación en forma de U entre la concentración de TSH y el riesgo de eventos cardiovasculares. Esta forma de interacción no lineal se encontró en cuatro estudios en los que tanto la disminución como el aumento de TSH predijeron la mortalidad. Los estudios con resultados negativos pueden haber pasado por alto esta compleja asociación debido al uso de modelos estadísticos demasiado simplificados. Sin embargo, los metaanálisis confirman que tanto el hipotiroidismo subclínico como el hipertiroidismo predicen la mortalidad cardiovascular.
Dos patrones diferentes
Las pruebas clínicas sugieren una relación monótona e inequívoca entre la concentración de FT4 y las arritmias cardiacas, que parece ser uno de los mediadores más importantes de los puntos finales cardiovasculares. La relación entre los niveles de TSH y las arritmias cardiacas, la mortalidad y otros resultados es menos clara y se explica mejor mediante una relación en forma de U, que posiblemente refleja la superposición de dos escenarios diferentes: un tipo de arritmia tirogénica dishomeostática resultante de la tirotoxicosis primaria y una respuesta alostática con un punto de ajuste del bucle de retroalimentación aumentado.
Prevención y tratamiento personalizados
La nueva comprensión de la etiología dual de la conexión tirocardíaca tiene importantes implicaciones terapéuticas. En primer lugar, el umbral para el tratamiento de la tirotoxicosis podría ajustarse en el futuro para incluir el hipertiroidismo subclínico (SH). Esta decisión podría verse respaldada por los resultados de un metaanálisis que muestra un aumento del 24% del riesgo de mortalidad por todas las causas en el SH. Sin embargo, los posibles efectos positivos de una corrección más intensiva de la tirotoxicosis de bajo grado deben sopesarse frente a los riesgos del tratamiento con fármacos tireostáticos y la terapia definitiva. La Asociación Europea de la Tiroides recomienda el tratamiento del SH en personas mayores de 65 años y en personas más jóvenes con enfermedad cardiovascular concomitante.
En el tratamiento del hipotiroidismo, la situación es menos complicada. Aquí puede resultar ventajoso que los algoritmos de valoración de la dosis de levotiroxina se aproximen al objetivo desde abajo y eviten que la concentración de T4 libre entre en la zona del cuartil más alto del intervalo de referencia. Esta consideración también se aplica a la profilaxis secundaria del cáncer diferenciado de tiroides (CDT). En consecuencia, las preocupaciones cardiovasculares también se tuvieron en cuenta en las directrices más recientes cuando se eliminó la recomendación anterior de supresión universal de TSH en DTC de riesgo bajo e intermedio.
Fuente: Müller P, et al.: Minor perturbations of thyroid homeostasis and major cardiovascular endpoints-Physiological mechanisms and clinical evidence. Front Cardiovasc Med 2022; doi: 10.3389/fcvm.2022.942971.
CARDIOVASC 2022; 21(4): 38
