Desde su salto cualitativo en 2014, la terapia de la hepatitis C ha estado en constante cambio. Prof. Dr. med. Dr. h.c. Darius Moradpour, de Lausana, llevó al público del congreso de la SGAIM por un viaje a través de las etapas más importantes del diagnóstico y el tratamiento de esta enfermedad infecciosa común. Mucho ha sucedido, mucho queda por hacer. La concienciación entre la población en general, en particular, sigue siendo baja, en contraste con el VIH, donde se han realizado progresos decisivos con importantes campañas de información.
“Hay entre 80 y 180 millones de personas en todo el mundo con infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC)”, afirmó el Prof. Dr. med. Darius Moradpour, del CHUV de Lausana, a modo de introducción. En Suiza, se estima en unas 80.000 personas, es decir, el 1% de la población. Más de la mitad de ellos no son conscientes de su infección. Además, como suele ser asintomática durante muchos años, el pico de complicaciones tardías o de carga de la enfermedad no se espera hasta 2030. En términos de mortalidad, el VHC hace tiempo que superó al VIH. “Por lo tanto, se puede disipar el mito extendido entre la población general de que la hepatitis vírica es una enfermedad rara con la que normalmente no se entra en contacto. De hecho, las hepatitis víricas crónicas B y C se encuentran entre las enfermedades infecciosas más comunes del mundo. Una de cada doce personas está afectada”, advirtió el Prof. Moradpour. Las consecuencias son graves: en un 50-80%, la hepatitis C aguda se convierte en una forma crónica. Al cabo de unos 30 años, la cirrosis hepática amenaza en un 15-30% de los casos, lo que a su vez puede convertirse en carcinoma hepatocelular (CHC) en un 1-6% de los pacientes al año. ¿De dónde proceden todos estos casos?
Además de los signos o síntomas clínicos de la hepatitis, los siguientes factores de riesgo son las principales razones para someterse a las pruebas de detección del VHC crónico-.
Infección:
- médicos (especialmente receptores de transfusiones de sangre u órganos sólidos antes de 1992, pero también personas con infección por el VHB o el VIH o en hemodiálisis).
- demográfico (por ejemplo, país de origen Egipto o incluso el sur de Italia)
- Ocupación o comportamiento (por ejemplo, contacto laboral con personas infectadas; consumo de drogas intravenosas o intranasales; hombres que mantienen relaciones sexuales con hombres; cambio frecuente de pareja sexual).
- otros factores como largas penas de prisión, piercings o tatuajes, hijos de madres infectadas por el VHC.
Tres cuartas partes de todas las infecciones por VHC afectan a personas nacidas entre 1945 y 1965 en EE.UU., lo que corresponde a una prevalencia del 3,5% en este grupo. Al darse cuenta de que es la llamada generación del “baby boom” la que se infecta con mayor frecuencia, también están aumentando los esfuerzos de detección [1] (en Suiza, son principalmente los nacidos entre 1951 y 1985 los afectados).
Estadificación y nuevos fármacos
Para la estadificación de la fibrosis hepática, en Suiza se suele utilizar la puntuación METAVIR (biopsia hepática). También se utiliza cada vez más el llamado fibroscan. Se trata de un procedimiento práctico y no invasivo que permite hacer una afirmación sobre la rigidez del hígado: cuanto mayor es el valor kPa registrado, más duro es el hígado. En consecuencia, la medición muestra una correlación con la fibrosis. Está reconocido en el reembolso de los nuevos medicamentos contra la hepatitis C. “Se ha escrito mucho sobre esto último en la prensa profesional y profana”, señaló el Prof. Moradpour. “A veces se olvida un poco el alcance del éxito médico ante el debate (ciertamente bastante justificado) sobre los costes y las limitaciones. Es importante darse cuenta del increíble avance que representan estos fármacos antivirales de acción directa (AAD) para la terapia de la hepatitis C. Ahora conseguimos tasas de curación (“respuestas virológicas sostenidas” [SVR]) de más del 90% 12 o 24 semanas después del tratamiento.”
En cuanto a un único ejemplo entre muchos, el ponente mostró los resultados de los estudios ASTRAL con sofosbuvir y velpatasvir: en todos los grupos (genotipos 1-6 del VHC), la RVS12 arañó la marca del 100% o incluso la alcanzó [2,3]. Mientras que la supresión vírica es el objetivo con el VHB o el VIH (es decir, es necesaria una terapia de años o de por vida), la eliminación vírica y, por tanto, la curación, está en perspectiva con el VHC. Tras la RVS, la reactivación del virus ya no es posible, pero el riesgo de reinfección persiste.
Desarrollo rápido
Durante mucho tiempo, el interferón-α (pegilado) y la ribavirina se consideraron la norma, con la que se podían conseguir tasas de curación de casi el 50% para las infecciones del genotipo 1 y del 70-80% para el genotipo 2/3, con un potencial considerable de efectos secundarios. El mayor avance se produjo en 2014 con las nuevas combinaciones orales de AAD sin interferón, que permiten una terapia extremadamente eficaz para todos los genotipos, combinada con una menor duración del tratamiento y una buena tolerabilidad. Éstas, a su vez, estuvieron precedidas por el establecimiento de un sistema de replicación del virus en 1999, un paso decisivo en el camino hacia el desarrollo de las nuevas sustancias.
“Así que hemos conseguido mucho. Y continúa rápidamente. Las recomendaciones terapéuticas cambian constantemente. Para los médicos generalistas es probablemente casi imposible estar al tanto de todo, incluso para nosotros, los especialistas, a veces es difícil. Así que sólo puedo darles la situación actual a finales de mayo de 2016”, subrayó el orador. Las sustancias aprobadas en este momento se muestran en la tabla 1. Pueden dividirse en inhibidores de la proteasa (con la terminación -previr), inhibidores del NS5A (-asvir) e inhibidores de la polimerasa (-buvir).
Cuestiones sin resolver
Aunque los nuevos medicamentos contra la hepatitis C tienen realmente el potencial de eliminar la epidemia, este objetivo está aún muy lejos (también en Suiza). No sólo el precio es un problema, sino que también hay que mejorar el cribado y la concienciación de la población en general. La revolución del tratamiento de la hepatitis C no conducirá por sí sola a una mejora de la asistencia. Por el contrario, debido a las limitaciones en el reembolso y a las tasas de pruebas y aclaraciones, que aún deben mejorar, las cifras de tratamiento siguen estando muy por detrás de las de enfermedad.
“Es evidente que el problema se agrava drásticamente para los países más pobres. Ni siquiera la rica Suiza puede permitirse una política de precios tan agresiva. Por lo tanto, debe crearse con carácter prioritario un mejor acceso a la prevención, el diagnóstico y el tratamiento para más del 80% de las personas menos favorecidas del mundo”, concluye el experto. Además, no hay que perder de vista el problema de la resistencia en los pacientes que no responden a los nuevos fármacos (por ejemplo, debido a regímenes terapéuticos subóptimos, etc.). “Los virus son inteligentes, nunca hay que subestimar su capacidad de adaptación”, concluyó el Prof. Moradpour.
Fuente: Congreso SGAIM, 25-27 de mayo de 2016, Basilea
Literatura:
- Smith BD, et al: Recomendaciones para la identificación de la infección crónica por el virus de la hepatitis C entre las personas nacidas durante 1945-1965. MMWR Recomm Rep 2012 Ago 17; 61(RR-4): 1-32.
- Feld JJ, et al: Sofosbuvir y velpatasvir para la infección por los genotipos 1, 2, 4, 5 y 6 del VHC. N Engl J Med 2015 Dic 31; 373(27): 2599-2607.
- Foster GR, et al: Sofosbuvir y velpatasvir para la infección por el VHC de genotipo 2 y 3. N Engl J Med 2015 Dic 31; 373(27): 2608-2617.
PRÁCTICA GP 2016, 11(7): 37-38
