Muchas pacientes que sufren incontinencia urinaria sólo mencionan estas molestias a su médico de cabecera de pasada -o ni siquiera lo hacen- por vergüenza. Existen formas de tratar o al menos mejorar la incontinencia. En el KHM, la Dra. med. Cristina Mitrache, médico jefe de Reha Chrischona, Bettingen, ofreció una visión general de los exámenes y las opciones terapéuticas para los pacientes ancianos.
La prevalencia de la incontinencia urinaria se correlaciona con la edad, la cognición y la movilidad: entre las personas de 65 años el 26% tiene incontinencia, entre las de 95 años es del 73%; el 76% de todos los pacientes con demencia son incontinentes, entre los ancianos encamados es del 82%. (Tab.1). El ponente explicó los diversos problemas que pueden surgir en torno a la micción, especialmente en las personas mayores, utilizando estudios de casos.
Sr. N., 73 años, trastorno del vaciado vesical y síntomas de urgencia
El Sr. N. vive solo en casa con la ayuda de Spitex. Padece EPOC grave, cardiopatía coronaria con insuficiencia cardiaca, sarcopenia y polineuropatía. Tras la vaporización láser de la próstata, sufre síntomas de urgencia. Recientemente se cayó por la noche mientras iba al baño y sufrió una contusión en la cadera. Con analgésicos (tramadol y paracetamol, Zaldiar®, 3×/d) vuelve a tener movilidad. También toma los siguientes medicamentos: Exforge® 160/10 mg, Aspirina® 100 mg, Sortis® 40 mg, Detrusitol® 8 mg y Saroten® 50 mg, e inhala con Symbicort® y Spiriva®. Ahora se queja de una gran fatiga y de un aumento de las ganas de orinar, tiene que levantarse de cuatro a cinco veces por la noche y casi se cae. El examen revela un trastorno del vaciado de la vejiga (la vejiga contiene 400 ml de orina sin ganas de orinar) y estreñimiento.
La inervación de la vejiga es extremadamente compleja: el nervio pélvico parasimpático (neurotransmisor: acetilcolina), el nervio hipogástrico simpático (noradrenalina) y el nervio pudendo somático (acetilcolina) intervienen en el control de la micción. La capacidad fisiológica de la vejiga es de unos 500 ml, las ganas de orinar se producen a partir de los 200 ml. Los anticolinérgicos relajan el detrusor, los alfabloqueantes relajan el esfínter interno. La farmacoterapia para la formación de orina residual también se basa en esto (tab. 2) . Se habla de orina residual cuando quedan más de 60 ml de orina en la vejiga tras la micción. “En los ancianos, es importante tener en cuenta que el estreñimiento puede exacerbar un trastorno del vaciado de la vejiga y provocar confusión”, subrayó el ponente. Por esta razón, los laxantes estimulantes y los emolientes adicionales son apropiados para el estreñimiento. En el caso del Sr. N., se redujo la dosis de Exforge®, se abandonaron Detrusitol® y Saroten®, y en su lugar se prescribieron Pradif® (400 µg/1×/d) y Laxoberon® (10 gotas por la noche). Además, se tomaron medidas no farmacológicas para mejorar su situación: medias de soporte, servicio de comidas, aparatos ortopédicos y visitas más frecuentes a Spitex.
Sra. W., 79 años, pérdidas de orina recurrentes
La Sra. W. vive sola en casa desde la muerte de su marido. Padece diabetes mellitus de tipo 2 y demencia leve. Desde hace algún tiempo, pierde pequeñas cantidades de orina; antes, siempre sentía ganas de orinar, pero no imperiosamente. También se ha sentido como “sentada en una almohada” durante unos seis meses.
Además de la historia uroginecológica específica y la historia general, el esclarecimiento de la incontinencia urinaria incluye siempre un examen local, un breve estado neuronal y un examen de orina. “Una ecografía del riñón y de las vías urinarias de drenaje, que incluya la determinación de la orina residual, así como un protocolo de micción también son muy útiles”, afirma el Dr. Mitrache. El examen físico de la Sra. W. reveló una sinequia completa de los labios mayores, la ecografía mostró 600 ml de orina residual y congestión retrógrada. “La paciente había acudido a su médico de cabecera para una revisión al menos una vez al mes en los meses anteriores”, dijo el ponente, “sin que se descubriera el hallazgo local. Este caso también muestra lo mucho que puede cambiar la conciencia corporal en la vejez y, especialmente, con la aparición de la demencia.” Tras la reparación quirúrgica de las sinequias, la Sra. W. volvió a ser continente.
Sra. S., 83 años, micción imperiosa
La Sra. S. vive de forma independiente en su casa. Ha tenido micciones imperativas de forma intermitente durante unos dos años, con micciones cada hora. Cuando está fuera de casa, siempre está a la búsqueda de aseos públicos, y necesita de tres a cuatro depósitos al día. Durante la noche, tiene que levantarse tres veces para ir al baño. Hace dos años, la Sra. S. recibió una prótesis de cadera derecha; en ese momento llevaba una sonda permanente y posteriormente sufrió infecciones del tracto urinario (ITU) en dos ocasiones. Desde entonces, se ha desarrollado el problema de la urgencia. La Sra. S. ya ha tomado SpasmoUrgenin® y Detrusitol® sin éxito. Otros diagnósticos incluyen cardiopatía hipertensiva, obesidad, gonartrosis bilateral, TP de cadera derecha por coxartrosis, mastectomía bilateral tras un carcinoma de mama hace 20 años y linfedema crónico. El examen local muestra atrofia de la mucosa genital. La prueba de la tos es negativa y no hay orina residual. El estado de la orina muestra una ITU con E. coli >100’000/ml.
La incontinencia urinaria y la vejiga hiperactiva suelen tener varias causas. La combinación sensata de terapias mejora el éxito del tratamiento. También es importante que el tratamiento primario vaya seguido de una profilaxis a largo plazo. En primer lugar, la ITU de la Sra. S se trató con Noroxin (2× 400 mg/5 d). Otros enfoques terapéuticos fueron beber lo suficiente (2-2,5 l/d), la estrogeneización local de la mucosa genital con colpotrofinas, el drenaje linfático y las medias de compresión. La Sra. S. también llevó un registro de micciones durante tres días. A lo largo de 24 horas, registró cuándo iba al baño, cuánta agua era capaz de disolver, si había alguna pérdida involuntaria de orina y cuándo bebía cuánta. El protocolo mostró que la Sra. S. tenía que ir al baño casi cada hora y perdía orina antes. En esta situación, se recomienda la farmacoterapia de la vejiga hiperactiva (tab. 3), por lo que, tras controlar la presión intraocular, se inició la terapia con Toviaz®. Además, la Sra. S. comenzó un entrenamiento de vejiga. “El objetivo del entrenamiento de la vejiga es aumentar los intervalos entre las visitas al baño”, explicó el ponente. “Es adecuado para personas con funciones cognitivas preservadas y puede reducir significativamente los episodios de incontinencia”. Con el entrenamiento de la micción, cuando aparece la necesidad de orinar, el paciente espera a que se le pasen las ganas y sólo entonces va al baño. Durante la urgencia, la paciente permanece sentada y tensa el suelo pélvico. Los intervalos de vaciado se amplían gradualmente unos 20 minutos por semana. Al cabo de dos meses, la Sra. S. volvió a llevar un registro de micciones, que resultó ser significativamente mejor: tenía que ir al baño con menos frecuencia y sólo perdía pequeñas cantidades de orina una o dos veces al día.
¿Cuándo se amplían los diagnósticos?
El Dr. Mitrache recomendó ampliar el diagnóstico si la terapia conservadora no conduce a un éxito satisfactorio del tratamiento en tres meses. En estos casos, es útil realizar una evaluación urodinámica. Puede ser necesaria una aclaración más temprana si el diagnóstico es incierto (discrepancia entre los síntomas y el examen clínico), si existe una indicación de intervención quirúrgica (por ejemplo, hiperplasia prostática), en caso de hematuria sin infección o comorbilidades como anomalías de la próstata, ITU complicada recurrente, prolapso o vejiga con rebosamiento.
Fuente: 19ª Conferencia de Formación Continua del Colegio de Medicina de Familia (KHM), 22-23 de junio de 2017, Lucerna
PRÁCTICA GP 2017; 12(8): 53-55
