Incontinencia urinaria y sexualidad

La incontinencia de esfuerzo y la vejiga hiperactiva perjudican la experiencia sexual de las mujeres afectadas. La depresión y los trastornos de ansiedad se asocian a menudo con la incontinencia. Las terapias conservadoras y quirúrgicas contra la incontinencia pueden mejorar la experiencia sexual de las pacientes. La conversación médica empática es fundamental para el cuidado de los pacientes. Si el paciente está motivado, la derivación a una consulta de medicina sexual es una medida muy sensata.

Sufrir problemas de incontinencia y de sexualidad es un doble tabú que no cesa a ninguna edad. Hasta el 23% de las mujeres sufren incontinencia urinaria y las cifras de problemas sexuales a lo largo de la vida ascienden al 30% [1]. No es fácil para los médicos abordar estas posibles áreas problemáticas, y sólo alrededor del 17% de los pacientes las mencionan por iniciativa propia. Dependiendo de la forma de incontinencia, la incontinencia de esfuerzo (y/o el prolapso de vejiga) provoca pérdidas de orina durante la penetración, mientras que la vejiga hiperactiva (VH) provoca pérdidas de orina durante la excitación o el orgasmo. En general, las mujeres con incontinencia de esfuerzo están mucho más satisfechas con su sexualidad (79,4% de satisfacción) que las mujeres con OAB (sólo un 31,7% de satisfacción). Las terapias eficaces contra la incontinencia modifican positivamente el deseo sexual, la experiencia sexual y el bienestar psicológico.

Sexualidad y circuitos cerebrales

No está claro hasta qué punto el olor a orina -o simplemente el miedo a éste- afecta a la vida sexual. Se sabe que los olores están estrechamente relacionados con los sentimientos, evocan recuerdos conscientes e inconscientes e influyen en el comportamiento sexual. Incontinencia resp. El olor de la orina y el miedo a la pérdida de orina influyen en estos circuitos de control en el paciente y la pareja respectivamente. del socio es desfavorable. La nariz y los circuitos cerebrales asociados son especialmente sensibles inmediatamente antes de la ovulación, por un lado a diversos tipos de olores y, por otro, a los efectos en gran medida inconscientes de las feromonas, las sustancias señalizadoras que los humanos y los animales emiten a través de la piel y las glándulas sudoríparas [2–4]. Ya en 1897, Wilhelm Fliess, un conocido de Sigmund Freud, publicó un libro titulado “Die Beziehungen zwischen Nase und weiblichen Geschlechtsorganen: Presentados en su Significado Biológico”.

Los pacientes incontinentes evitan las situaciones que podrían dar lugar a un contacto íntimo porque se avergüenzan de oler mal o incluso porque sienten asco de sí mismos. El miedo a perder orina durante el acto sexual provoca tensión y reduce la satisfacción. Sin embargo, este miedo no sólo conduce a la evitación del contacto sexual, sino también, en un sentido más amplio, a la ruptura de la relación y de la necesidad psicosocial básica de cercanía. Esta espiral negativa puede acabar afectando a ámbitos muy diferentes de la vida (Fig. 1).

Prevalencia de pérdidas de orina durante las relaciones sexuales

Las cifras sobre la frecuencia de las pérdidas de orina durante las relaciones sexuales varían. Existe una elevada asociación entre las quejas de urgencia y diversos problemas sexuales. Por ejemplo, en una encuesta realizada en el norte de Europa, entre el 15 y el 17% de las mujeres jóvenes de entre 22 y 34 años declararon padecer síntomas vesicales como micción frecuente o urgencia (correspondientes a la OAB). El 25% informó de un síntoma asociado a una experiencia sexual reducida, por ejemplo, falta de deseo o excitación, orgasmo infrecuente o inexistente, o dispareunia (dolor durante el coito). Estas cifras eran significativamente mayores entre las mujeres con incontinencia urinaria: el 59% afirmó que ya no mantenía relaciones sexuales regulares debido a la incontinencia, el 25% no experimentaba el orgasmo y el 23% se quejaba de pérdidas de orina durante el coito [5]. El porcentaje de anorgasmia es comparable al de las mujeres sanas sin problemas uroginecológicos (20-30%) [6]. También cabe mencionar una encuesta electrónica anónima realizada en 2012 en un grupo de 480 pacientes uroginecológicas, que confirmó la proporción relativamente alta de incontinencia coital: el 60% de las mujeres respondieron afirmativamente a la pregunta sobre las pérdidas de orina durante el coito [7].

La puntuación FSFI (Índice de Función Sexual Femenina) en mujeres premenopáusicas es inversamente proporcional al número de compresas para la incontinencia que utilizan al día [8]: Todos los parámetros son significativamente inferiores en las mujeres con incontinencia frente a las continentes, excepto la evaluación del dolor y la función sexual. dispareunia, no se encontraron diferencias. Las mujeres incontinentes suelen sentirse menos atractivas sexualmente, aunque sólo sea porque tienen que llevar compresas a la cama.

Curiosamente, esto es algo diferente en el caso de las mujeres posmenopáusicas: Permanecen sexualmente activas a pesar de la incontinencia, comparable al grupo de mujeres continentes. Una posible razón podría ser una imagen corporal más estable de las mujeres mayores [9]. En general, la actividad sexual disminuye con la edad, pero dependiendo de las encuestas y de la presencia de una pareja, entre el 25 y el 50% de las mujeres de 70 años son sexualmente activas. Esto debe tenerse en cuenta a la hora de elegir un tratamiento quirúrgico para la incontinencia. Las mujeres mayores describen una ralentización de las reacciones físicas y una reducción de la intensidad con el proceso de envejecimiento, que, sin embargo, va acompañada de una mayor emotividad.  

Comorbilidades

La incontinencia se asocia a menudo con enfermedades mentales. La depresión es 2,5 veces más frecuente en las mujeres incontinentes, y más común en la OAB. En general, las mujeres con VH están más afectadas en los parámetros psicométricos que las mujeres con incontinencia de esfuerzo, porque en la incontinencia de esfuerzo los acontecimientos son más predecibles y la pérdida de control es menor [10]. Los trastornos de ansiedad también son significativamente más frecuentes en las mujeres incontinentes que en la población normal (3,5 veces más).

La investigación sobre los vínculos entre la incontinencia y los trastornos mentales o psicosomáticos puede resultar complicada por dos razones: en primer lugar, en las encuestas retrospectivas, entre el 18% y el 62% de las mujeres no informan de recuerdos del suceso tras el abuso [11]y en segundo lugar, el córtex sensoriomotor de la zona de los genitales femeninos (homúnculo) es significativamente más delgado tras el abuso, como han demostrado los estudios de IRM. [12]. Las mujeres con antecedentes de abusos sexuales parecen padecer más incontinencia urinaria, concretamente OAB. Por otro lado, las mujeres con OAB suelen tener una relación difícil con la sexualidad y evitan el contacto sexual.

También existe una relación entre el dolor abdominal bajo crónico y la disfunción sexual. Así, además de la OAB, las quejas de urgencia durante el coito, el síndrome de dolor vesical/la cistitis intersticial, el dolor suprapúbico, la vulvodinia e incluso el liquen escleroso se asocian al abuso sexual. Todas estas enfermedades tienen en común una patogenia inexplicable. Las posibles hipótesis son los mecanismos neuropatológicos y neuroinmunológicos que conducen a la liberación de sustancias nociceptivas como la sustancia P, la histamina, los péptidos relacionados con el gen de la calcitonina y el glutamato.

¿Mejora la experiencia sexual con la terapia de la incontinencia?

Existen pruebas fehacientes de que la experiencia sexual mejora con los tratamientos conservadores y/o quirúrgicos de la incontinencia. La fisioterapia del suelo pélvico no sólo reduce la incontinencia de esfuerzo, sino que también mejora significativamente todos los dominios de la FSFI, incluido el placer sexual y la capacidad orgásmica, con pocos efectos secundarios [13]. En cuanto a las opciones quirúrgicas para tratar la incontinencia de esfuerzo, muchos estudios han demostrado que la incontinencia coital mejora significativamente tras la inserción de un cabestrillo para la incontinencia, especialmente si no existía ninguna otra disfunción sexual antes de la operación. Sin embargo, hay que tener en cuenta que, dependiendo del arnés de incontinencia o de la Además, puede producirse dispareunia de novo en hasta un 10% de las pacientes por vía retropúbica o transobturatriz. En estos casos, si la historia y la clínica son coherentes, debe hablarse con la paciente de la división en bandas, que probablemente resuelva la dispareunia de novo [14].

Pero no sólo la fisioterapia y la cirugía mejoran la experiencia sexual. Especialmente para la incontinencia de urgencia, existen terapias farmacológicas (estrógenos locales, anticolinérgicos, agonistas b3 y toxina botulínica) que modifican favorablemente la incontinencia. Los estrógenos locales, como terapia sencilla y eficaz, no sólo mejoran los síntomas de urgencia y la incontinencia, sino también otros síntomas de la menopausia como el ardor, la sequedad, la nicturia y la disuria [15]. En las pacientes premenopáusicas, no existen indicaciones basadas en pruebas reales para la aplicación de estrógenos locales.

También se ha demostrado que los anticolinérgicos y la estimulación eléctrica mejoran la sexualidad en las mujeres con OAB [16,17]. En cuanto a las modalidades terapéuticas más invasivas, como la neuroestimulación para el tratamiento de la VH, los datos también muestran un beneficio para la sexualidad [18]. En el caso de la inyección intravesical de toxina botulínica, actualmente sólo puede suponerse un efecto favorable sobre la sexualidad debido a la falta de datos [19].

En el caso de los problemas sexuales relacionados con la incontinencia, la discusión médica empática es fundamental, además del tratamiento eficaz de la incontinencia. Si el paciente está motivado, la derivación a una consulta de medicina sexual es la mejor “medicina”. Los pacientes con OAB en particular pueden tener un trastorno sexual complejo que es difícil de tratar y requiere la participación de un terapeuta sexual.

Literatura:

1. Beutel ME, et al: Prevalencia de la incontinencia urinaria en la población alemana. Der Urologe 2005; 44: 232-238.
2. Savic IH, et al.: Oler compuestos olorosos similares a las hormonas sexuales provoca activaciones hipotalámicas diferenciadas por sexo en humanos. Neuron 2001; 31(4): 661-668.
3. Dreher JC, et al: La fase del ciclo menstrual modula la función neural relacionada con la recompensa en las mujeres. Proc Natl Acad Sc USA 2007; 104: 2465-2470.
4. Gangestad SW, Thornhill R: Variación del ciclo menstrual en las preferencias de las mujeres por el olor de los hombres simétricos. Proc Biol Sci 1998; 265: 927-933.
5. Bodden-Heidrich R, et al: Aspectos psicosomáticos de la incontinencia urinaria. Arch Gynecol Obstet 1999; 262(3-4): 151-158.
6. Ishak WW, et al: Trastornos del orgasmo en la mujer: revisión bibliográfica de la etiología y los tratamientos actuales. J Sex Med 2010; 7(10): 3254-3268.
7. Jha S, Strelley K, Radley S: Incontinencia durante el coito: mitos desentrañados. Int Urogynecol J 2012; 23(5): 633-637.
8. Aslan G, et al: Función sexual en mujeres con incontinencia urinaria. Int J Impot Res 2005: 17: 231-238.
9. Tannenbaum C, Corcos J, Assalian P: La relación entre la actividad sexual y la incontinencia urinaria en mujeres mayores. J Am Geriatr Soc 2006; 54: 1220-1224.
10. Abrams P, et al: La OAB afecta significativamente a la calidad de vida. Am J Manag Care 2000; 6(11 Suppl): S580-590.
11. Leeners B, et al.: Efecto del abuso sexual en la infancia sobre la atención ginecológica en la edad adulta. Psicosomática 2007; 48(5): 385-393.
12. Heim CM, et al: Disminución de la representación cortical del campo somatosensorial genital tras el abuso sexual en la infancia. Am J Psychiatry 2013; 170: 616-623.
13. Serati M, et al: Beneficio de la terapia muscular del suelo pélvico en la mejora de la función sexual en mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo. Un estudio de intervención pretest-postest. J Sex Marital Therapy 2015; 41(3): 254-261.
14. Kuhn A, et al: Función sexual tras la extracción del cabestrillo suburetral por dispareunia. Surg Endosc 2009; 23(4): 765-768.
15. Nappi RE, et al: The CLOSER (Clarifying Vaginal Atrophy’s Impact on Sex and Relationships) Survey: Implications of Vaginal Discomfort in Postmenopausal Women and in Male Partners. J Sex Med 2013; 10: 2232-2241.
16. Hajebrahimi S, et al: La tolterodina de liberación inmediata mejora la función sexual en mujeres con vejiga hiperactiva. J Sex Med 2008; 5(12): 2880-2885.
17. Aydin S, et al: Efecto de la estimulación eléctrica vaginal en las funciones sexuales femeninas: un estudio aleatorizado. J Sex Med 2015; 12(2): 463-469.
18. Signorello D, et al: Impacto de la neuromodulación sacra en la función sexual femenina y su correlación con los resultados clínicos y los índices de calidad de vida: una experiencia monocéntrica. J Sex Med 2011; 8(4): 1147-1155.
19. Proietti S, et al: Vejiga hiperactiva y función sexual: una pareja de pesadilla. BJU Int 2012; 110(7): 921-924.
     

PRÁCTICA GP 2016; 11(2): 10-12