El número de enfermedades cutáneas relacionadas con los virus es elevado. Algunas de ellas se manifiestan localmente, como las verrugas, el herpes simple o las lesiones cutáneas provocadas por parapoxvirus, como los nódulos de Milker o el Orf. Sin embargo, un gran número de enfermedades víricas que afectan a la piel son exantemáticas.
Las erupciones víricas aparecen tanto en la infancia como en la edad adulta. El exantema puede estar causado directamente por el virus patógeno como resultado del daño celular directo por replicación en el endotelio capilar o puede ser parainfeccioso debido a complejos inmunes circulantes en los vasos dérmicos.
Manifestaciones clínicas de las infecciones víricas
Las infecciones víricas pueden causar un amplio espectro de lesiones mucocutáneas. La tabla 1 ofrece una visión general.
Enfermedades infecciosas (directas) del exantema
Los exantemas directamente infecciosos de la infancia se numeraron del 1 al 6 a finales del siglo XIX y se denominaron sarampión, escarlatina, rubéola, rubeola escarlatinosa, eritema infeccioso y exantema subitum, sabiéndose que la escarlatina era bacteriana. Sin embargo, estas enfermedades clásicas, especialmente las de la infancia, no se tratarán más en este artículo. Las enfermedades exantemáticas infecciosas no clásicas incluyen las infecciones por varicela, coxsackie y citomegalovirus, y el síndrome papular purpúrico de guantes y calcetines, que se asocia con mayor frecuencia al parvovirus B-19 pero también puede producirse en el contexto de otras infecciones víricas e inducido por fármacos.
Varicela
La primera infección por el virus de la varicela-zóster se produce en la mayoría de los casos a los 15 años. El virus es muy contagioso, alrededor del 96% de las personas expuestas susceptibles enferman. La transmisión es aerógena o mucocutánea por contacto directo con el contenido vesicular. En los niños, el exantema obligado se desarrolla tras una fase prodrómica de 24-72 horas con fiebre, dolor de cabeza y dolor abdominal. Se caracteriza por máculas, pápulas y posteriormente vesículas con opacificación a pústulas (Fig. 1 ). Las distintas formas de eflorescencia se presentan simultáneamente (polimorfismo sincrónico) y, por lo general, también se ven afectados el cuero cabelludo y la mucosa oral. En los adultos, los pródromos son mucho más pronunciados y la enfermedad puede incluso ser letal en casos raros, debido a la temida neumonía varicelosa. Por ello, en los adultos se suele recomendar la terapia antiviral en las 24 h siguientes a la aparición del exantema.
Enfermedad de manos, pies y boca
Esta enfermedad, también conocida como “fiebre aftosa”, también afecta principalmente a los niños pequeños; en la mayoría de los casos, los hermanos y los padres también enferman en las familias afectadas. El Coxsackie y otros enterovirus son los desencadenantes, y la transmisión es predominantemente feco-oral. El periodo de incubación suele ser de 3 a 6 días, con temperaturas subfebriles, dolor de garganta y dolor abdominal durante la fase prodrómica. A esto le sigue un exantema con vesículas ovaladas de aspecto grisáceo en las zonas de predilección de labios, mejillas y lengua, así como palmoplantar, donde a menudo se disponen paralelas a los dermatoglifos (Figs. 2 y 3 ). El curso suele ser sin complicaciones con curación espontánea en 8-10 días.
Exantema en infecciones por citomegalovirus (virus del herpes humano [5])
En los adultos, la infección por CMV puede causar un cuadro similar a la mononucleosis con exantema maculopapular. En la población inmunocompetente, la infección desempeña un papel insignificante, ya que suele ser asintomática. Sin embargo, en personas inmunocomprometidas y especialmente en el VIH/SIDA, pueden producirse ulceraciones cutáneas persistentes, junto con complicaciones más graves como neumonía y coriorretinitis. Sin embargo, la infección por CMV también es temible durante el embarazo. Cuando una mujer embarazada se infecta, la mitad de los fetos desarrollan una infección intrauterina. Alrededor de un tercio de los fetos infectados se vuelven sintomáticos. Los recién nacidos muestran entonces un exantema petequial o purpuriforme (“bebé magdalena de arándanos”) junto con síntomas extracutáneos como hepatoesplenomegalia, trombocitopenia y daños graves en el SNC.
Síndrome papular purpúrico de guantes y calcetines (PPGSS)
La enfermedad se asocia principalmente al parvovirus B19, pero también se han detectado los virus coxsackie, citomegalovirus, sarampión, Epstein-Barr o hepatitis B. Tras un periodo de incubación de 5-10 días, aparecen pápulas rojas, con picor o ardor, en las manos y los pies en forma de calcetín. También hay edema y petequias intercaladas (Fig. 4) . En la afectación de las mucosas se observa un enantema con vesículas orales, erosiones y aftas. Los síntomas generales acompañantes son fiebre, linfadenopatía y dolor articular. Puede producirse trombocitopenia pasiva. El curso de la enfermedad en los niños es mucho más leve que en los adultos; la fiebre, la linfadenopatía y la artralgia en particular son muy poco frecuentes en los niños. Pueden surgir complicaciones si la infección primaria por parvovirus B19 se produce durante el embarazo. Después, entre un tercio y una cuarta parte de las mujeres embarazadas desarrollan una infección transplacentaria, que en un 5-10% de los casos provoca daños en el feto con anemia e hidropesía fetal. Durante el 11-23. Este riesgo es mayor durante la primera semana de embarazo.
Un cuadro clínico relacionado con el PPGSS, también causado por el parvovirus B19, es el síndrome acropetéquico: además de los cambios en manos y pies típicos del PPGSS, esta entidad también presenta afectación perioral.
Enfermedades exantemáticas parainfecciosas
Los exantemas parainfecciosos no son el resultado de un efecto citopático directo asociado al virus, sino que reflejan la respuesta inmunitaria del organismo huésped al virus.
Síndrome de Gianotti-Crosti (SGC) = Acrodermatitis papulosa eruptiva infantilis
La GCS es una dermatosis relativamente frecuente, que se observa sobre todo en niños de entre 2 y 6 años. El 90% de los pacientes son menores de cuatro años. Se trata de un exantema papulovesicular autolimitado, los demás síntomas suelen estar ausentes. En raras ocasiones, los pródromos cursan con faringitis, infecciones de las vías respiratorias superiores o diarrea. El exantema consiste en múltiples pápulas o papulovesículas monomórficas de color rosa a marrón rojizo (Fig. 5 ). Estos pueden picar con facilidad. El patrón de distribución suele ser simétrico en las mejillas, los lados extensores de las extremidades y las nalgas. La cicatrización se produce espontáneamente a lo largo de varias semanas. Diversas infecciones víricas pueden subyacer a la GCS. Las infecciones por el virus de Epstein-Barr son la causa más común, pero la hepatitis, el citomegalovirus (CMV), el herpesvirus humano 6 (HHV6), los coxsackievirus, los rotavirus, el parvovirus B19, el molluscum congatiosum y muchas otras enfermedades víricas también pueden ser causantes. La GCS también puede producirse después de las vacunaciones.
Pitiriasis rosada
La pitiriasis rosada se da con mayor frecuencia en la adolescencia y la juventud. El exantema comienza con una placa ovalada de hasta 6 cm de tamaño, el llamado medallón primario o “plaque mère”. Al cabo de 1-2 semanas, múltiples focos hijos más pequeños se extienden por el tronco y las extremidades proximales. Tanto las lesiones primarias como las secundarias muestran una gola escamosa hacia dentro como signo clínico típico y las lesiones se disponen a lo largo de las líneas de hendidura de la piel (Fig. 6 ). La erupción puede ir precedida de un estado general ligeramente alterado.
La cicatrización se produce espontáneamente en 4-6 semanas. La terapia no es necesaria, pero debe instarse a los pacientes a que eviten irritaciones como lavados frecuentes o engrasamientos excesivos, ya que de lo contrario pueden producirse eczematismos y picores. Se descubrió que los virus causantes eran el HHV-6 y el HHV-7.
Pitiriasis liquenoide (PL)
La PL es una enfermedad inflamatoria de la piel benigna que aparece con bastante poca frecuencia. Puede aparecer a cualquier edad, pero hay un grupo de casos al final de la infancia y al principio de la edad adulta.
Existen básicamente dos manifestaciones clínicas de la PL: la pitiriasis liquenoide et varioliformis acuta (PLEVA) y la pitiriasis liquenoide crónica (PLC). Sin embargo, las dos formas también pueden darse simultáneamente, o la forma aguda puede transformarse en crónica.
La PLEVA se caracteriza por una erupción aguda a subaguda de múltiples pápulas eritematosas que se transforman rápidamente en lesiones polimorfas como vesículas, pústulas, costras hemorrágicas y ulceraciones. La fase de cicatrización dura de semanas a meses y puede ser prolongada, sobre todo en los niños. A veces quedan cicatrices.
El PLC muestra maculopápulas aplanadas de color marrón-rojizo con una costra central de escamas (escamas de oblea). La erupción puede persistir durante meses o años con distintos grados de gravedad.
La fototerapia, los antibióticos o el metotrexato pueden utilizarse para tratar ambas afecciones. Los pacientes deben ser objeto de seguimiento, ya que raramente se han descrito cursos con transición a linfoma maligno.
Las infecciones asociadas a la PLEVA y la PLC son los herpesvirus (EBV, CMV), el VIH, el parvovirus B19, los estafilococos y los estreptococos, y también la toxoplasmosis.
Exantema periflexural asimétrico de la infancia (APEC)
El APEC, también llamado exantema laterotorácico unilateral, es una enfermedad de la infancia que se presenta de forma estacional y se asocia a linfadenopatía. El diagnóstico puede realizarse principalmente sobre la base del patrón de distribución característico de las eflorescencias. La erupción suele comenzar con un eritema escamoso, que también puede ser papular, vesicular o edematoso. La localización inicial suele ser unilateral axilar o inguinal, extendiéndose al lado contralateral del cuerpo durante la 2ª semana de enfermedad. La cicatrización se produce espontáneamente en 4-5 semanas. Aún no está claro qué infecciones podrían ser la causa. Se habla de los virus de la parainfluenza, los adenovirus y el VHH-7 como posibles desencadenantes.
Pseudoangiomatosis eruptiva
Esta rara erupción afecta principalmente a los niños y se manifiesta con la aparición aguda de pequeñas máculas y pápulas angiomatosas que se extienden, a menudo rodeadas de un halo blanco. Las zonas de predilección son las mejillas y las extremidades. Por lo general, las lesiones cutáneas se curan en 10 días. Los síntomas leves parecidos a los de la gripe, que pueden acompañar a la enfermedad, así como los antecedentes familiares sugieren una génesis vírica. En algunos pacientes se detectó infección por enterovirus.
Conclusión para la práctica
- Los virus pueden causar exantemas multiformes directamente (infecciosos) o a través de la respuesta inmunitaria (indirectos, parainfecciosos).
- La morfología de las lesiones cutáneas puede dar pistas sobre el virus causante en cuestión.
- Como el curso de estas enfermedades suele ser autolimitado, el tratamiento es innecesario; si el estado general está deteriorado, se recomienda una terapia de apoyo para aliviar los síntomas.
- El exantema infeccioso es más grave en adultos que en niños, especialmente las infecciones por varicela y CMV.
- La pitiriasis liquenoide puede tener un curso muy prolongado, es difícil de tratar y, en raras ocasiones, puede evolucionar hacia un linfoma maligno.
Dra. Barbara Laetsch
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