Influencias del estrés y la nutrición

Los enfermos de psoriasis tienen un mayor riesgo de sufrir trastornos afectivos. En consecuencia, se les debe preguntar sobre la depresión, la ansiedad y el afrontamiento problemático de la enfermedad, como el comportamiento de evitación social y el abuso del alcohol. Existen cursos de formación sobre cómo afrontar la vida cotidiana, nutrición y cuidado de la piel que han demostrado ser útiles. Los médicos y los pacientes deben ser conscientes del mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y diabetes mellitus. Deben adaptarse el estilo de vida y la dieta (hipocalórica, preferiblemente mediterránea). Debe explicarse al paciente la importancia de la obesidad y el tabaquismo como factores de riesgo demostrados y también sus efectos, a veces negativos, sobre la terapia. Hay que apoyar un cambio correspondiente en el estilo de vida. Debe preguntarse a los pacientes psoriásicos sobre los síntomas de la sensibilidad al gluten y realizarles pruebas para detectar anticuerpos contra el gluten si son positivos. Las terapias complejas y costosas podrían ahorrarse con una dieta sin gluten.

El tratamiento de la psoriasis se basa principalmente en terapias inmunomoduladoras tópicas y sistémicas, así como en la fototerapia. Muchos enfermos no son conscientes de que la psoriasis, como enfermedad multifactorial, también puede verse influida favorablemente por medidas relacionadas con el estilo de vida. Dado que no todos los enfermos responden de la misma manera a las distintas medidas, no existe un estilo de vida o una dieta específicos para la psoriasis. Los afectados necesitan reconocer mucho más los factores de influencia que les conciernen y tomar conciencia de las posibilidades de su propia influencia. A continuación se analizan los factores estrés, comorbilidades psicológicas, nutrición, obesidad y tabaquismo.

Psoriasis: conocimientos actuales y normas de tratamiento

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria sistémica de la piel con una prevalencia de alrededor del 2-3% en la población general. La etiología no se conoce del todo, pero se supone una etiología multifactorial con factores genéticos, medioambientales y de comportamiento, lo que muy probablemente explica la variabilidad de las prevalencias en los distintos países (EE.UU. 0,9%, Noruega 8,5%) [1]. El curso puede fluctuar mucho y asociarse a una reducción de la calidad de vida similar a la de las enfermedades cardiovasculares y ciertos cánceres [2].

En los últimos años, los nuevos inmunosupresores potentes pero también costosos, los biológicos, han cobrado cada vez más importancia en el tratamiento de la psoriasis. Esto va acompañado de un aumento de los costes de tratamiento (25.000-35.000 francos suizos al año), sobre todo teniendo en cuenta la cronicidad de esta enfermedad. Por lo tanto, es aún más importante prestar atención a los factores etiológicos no reconocidos que influyen favorablemente en la terapia o previenen las exacerbaciones.

Para hacer justicia terapéutica a la génesis multifactorial, debe optarse por un enfoque multimodal. Por supuesto, la predisposición genética per se no puede modificarse, pero en los últimos años ha quedado cada vez más claro que el estilo de vida y la dieta afectan a la activación de los genes a través de mecanismos epigenéticos e influyen en los procesos inflamatorios [3]. Al mismo tiempo, se puede reducir el mayor riesgo de comorbilidades como las enfermedades cardiovasculares y la diabetes mellitus.

Psique y estrés

Las enfermedades cutáneas se asocian a una comorbilidad considerablemente mayor de enfermedades mentales.

El alcance de estas correlaciones volvió a quedar claro en un estudio transversal multicéntrico europeo publicado en 2014. En trece estados, se encuestó a 3.635 personas con enfermedades cutáneas y a 1.359 controles en relación con la depresión, el trastorno de ansiedad y los pensamientos suicidas. La psoriasis representó el grupo más numeroso (17,4%). En general, los trastornos mencionados se produjeron casi el doble de veces en los pacientes cutáneos (29%) que en el grupo de control (16%). La depresión se presentó con más del doble de frecuencia y los trastornos de ansiedad o los pensamientos suicidas con una frecuencia aproximadamente una vez y media mayor que en el grupo de control. El subgrupo de psoriasis en particular mostró valores elevados para estos tres trastornos (13,8%, 22,7% y 17,3% respectivamente) [4]. El estado psicológico puede estar causado por los propios síntomas de la enfermedad, la experiencia de la estigmatización, los temores sociales o una imagen corporal negativa (Fig. 1) . Por otro lado, el estrés psicológico, es decir, el estrés emocional (simplificado como “estrés” en lo sucesivo), también puede desencadenar ataques de psoriasis o empeorar el curso de la enfermedad.

Estrés: En general, el estrés emocional se observa como desencadenante de diversas enfermedades dermatológicas como la dermatitis atópica, el acné vulgar y la urticaria crónica. Los estudios también muestran una relación consistente entre el estrés y la expresión clínica en la psoriasis [5]. Una gran proporción de enfermos de psoriasis incluso nombran el estrés como la principal razón de las exacerbaciones, por delante de las infecciones, los traumatismos, la medicación y la dieta [6]. Sin embargo, la extensión de la enfermedad y el resultado de la terapia también pueden verse influidos negativamente por el estrés [7,8]. Por el contrario, las intervenciones psicológicas suelen ir acompañadas de una mejoría clínica [9,10]. Sin embargo, de acuerdo con la génesis multifactorial, esto no se aplica a todos los enfermos de psoriasis. Aquí se hace una distinción entre los llamados “respondedores al estrés” y los “no respondedores al estrés” [11].

Entre el 39% y el 61% de los enfermos de psoriasis son “respondedores al estrés” [12]. En los estudios, el estrés se dividió en tres categorías: “Acontecimientos vitales estresantes importantes”, dificultades psicológicas o de personalidad y falta de apoyo social.

El estrés es siempre una experiencia subjetiva y surge cuando una demanda (del entorno o de uno mismo) o su evaluación superan los recursos disponibles (por ejemplo, apoyo social, estilo de personalidad, estrategias de solución). (Fig. 2). En un estudio transversal reciente, se descubrió que los “respondedores al estrés” tenían puntuaciones significativamente elevadas en depresión y rasgos de personalidad como ansiedad, desconfianza y falta de asertividad [13]. Así que parece ser una población psicológicamente más vulnerable. Sólo existen unos pocos estudios prospectivos sobre el estrés y la psoriasis [7,14,15] y las relaciones y mecanismos exactos no se comprenden del todo.

Sin embargo, este subgrupo presenta biomarcadores de estrés diferentes, como demuestra la liberación atenuada de cortisol tras un estrés agudo [16]. Varios estudios experimentales han demostrado una respuesta atenuada del eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal y una mayor respuesta catecolaminérgica simpática al estrés en los enfermos de psoriasis, lo que se corresponde con una menor liberación de cortisol y una mayor liberación de catecolaminas durante el estrés [16–19]. Estos cambios debilitan el efecto antiinflamatorio endógeno, lo que aumenta la liberación de citocinas proinflamatorias, activa los mastocitos cutáneos y deteriora la función de barrera de la piel [19]. Así que se trata de un mecanismo similar al de la reagudización de la psoriasis tras la retirada de los esteroides.

Terapia: Desde el punto de vista terapéutico, se recomiendan medidas psicoterapéuticas, educativas y de reducción del estrés, dada la elevada comorbilidad de los trastornos afectivos. Sin embargo, la base de pruebas para intervenciones específicas es heterogénea y faltan ensayos controlados aleatorios más amplios. Sin embargo, es importante recordar que las intervenciones psicológicas son más difíciles de estandarizar que las farmacológicas, ya que dependen del usuario y de la preferencia y el cumplimiento de los participantes. Los métodos mejor estudiados incluyen la terapia cognitivo-conductual, la relajación muscular progresiva según Jakobson y la meditación de atención plena [12]. Central e independiente del método es la inducción de un estado de relajación (“respuesta de relajación”) para contrarrestar el estado de estrés. Se han descrito mecanismos fisiológico-hormonales antagónicos para ello (Fig. 3). Este mecanismo también puede verse favorecido por los deportes de resistencia y un sueño suficiente.

El patrón oro es la terapia cognitivo-conductual en un entorno de grupo multidisciplinar durante seis semanas, que según los estudios se asocia a una mejora de los parámetros físicos, psicológicos y de calidad de vida [9]. Este enfoque es tanto más importante cuanto que la experiencia de la enfermedad ha sido identificada como el factor predictivo más fuerte del estrés y la discapacidad [20].

Influencia de los factores nutricionales

En los últimos años, cada vez está más claro que numerosos componentes de la dieta tienen un efecto modulador de la inflamación crónica de bajo grado [21]. Esto se ha demostrado epidemiológicamente, especialmente en el caso de la dieta mediterránea con su alta proporción de frutas, verduras, frutos secos y pescado [22]. Este efecto se atribuye a los numerosos fitonutrientes, fibras y ácidos grasos omega-3. Por el contrario, los carbohidratos refinados y las grasas diversas tienden a ser proinflamatorios [23]. Aunque se trata de efectos de bajo umbral, a lo largo de los años el efecto se acumula de forma no despreciable. Si la dieta se modifica en gran medida en favor de una dieta baja en carbohidratos denominada “dieta cetogénica”, es posible que se produzcan efectos más potentes sobre la inflamación, como se ha demostrado en el caso de las enfermedades neurológicas, el cáncer y el acné [24]. Asimismo, este efecto se ve respaldado por la ingesta de ácidos grasos omega-3 marinos (pescados grasos de mar) [25]. Sin embargo, existen pocas pruebas concluyentes sobre dietas específicas para la psoriasis. Esto se debe probablemente a la variabilidad individual y a las dificultades metodológicas de la investigación. Así, se investigaron cada vez más los componentes individuales de los alimentos, como el gluten, los ácidos grasos, la vitamina D y los suplementos antioxidantes. Se ha demostrado que una dieta rica en frutas y verduras frescas se asocia a un menor riesgo de psoriasis [26]. Entre los suplementos, el beneficio más probable se encontró para los ácidos grasos omega-3, aunque los datos no están claros. En la tabla 1 se ofrece una visión general de la situación del estudio.

Ácidos grasos: Los ácidos grasos poliinsaturados, que incluyen los ácidos grasos omega-6 y omega-3, también intervienen significativamente en los procesos inflamatorios, además de sus funciones hormonales e inmunológicas. Los niveles elevados de ácido araquidónico, un ácido graso omega-6, se encuentran en la piel de las placas psoriásicas. El ácido araquidónico es convertido por la enzima fosfolipasa A2 en leucotrieno B4, un potente mediador proinflamatorio. La misma enzima convierte el EPA, un ácido graso omega-3, en leucotrieno B5 y prostaglandina E3, que tienen menos actividad inflamatoria. En este proceso, los ácidos grasos omega-3 y omega-6 compiten por la misma enzima. La presencia del sustrato de ácido graso es, por tanto, determinante para los metabolitos más o menos inflamatorios. Se cree que el aumento de los niveles de ácidos grasos omega-3 tiene un efecto antiinflamatorio y mejora los síntomas de la psoriasis [27]. Sin embargo, los estudios sobre la suplementación con ácidos grasos omega-3 en la psoriasis no han mostrado efectos concluyentes. Esto no es sorprendente, ya que no se midieron los valores séricos de referencia y había diferentes dosis de suplementos y biodisponibilidades. En consecuencia, los efectos más fuertes los mostraron los tratamientos de infusión de lípidos.

Gluten: Los enfermos de psoriasis tienen una mayor prevalencia de otras enfermedades autoinmunes como la celiaquía, la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa. Los estudios apuntan a procesos genéticos e inflamatorios comunes [28]. En un gran estudio de cohortes estadounidense [29], los enfermos de psoriasis (n=25 341) mostraron un riesgo 2,2 veces mayor de padecer enfermedad celíaca y 2,4 veces mayor de sensibilidad al gluten (anticuerpos antigliadina pos., sin enteropatía). En consecuencia, una dieta sin gluten pudo provocar una reducción significativa de la gravedad de la psoriasis en informes de casos individuales [30,31] y en dos estudios clínicos de pacientes con AGA positiva [32,33]. Esto sugiere una asociación entre la sensibilidad al gluten y la psoriasis, especialmente porque se han encontrado pruebas de una mayor permeabilidad intestinal en la psoriasis [34].

Reducción de peso: La obesidad visceral se asocia a un estado proinflamatorio a través de la secreción de citoquinas como el TNF-α y la IL-6 de los adipocitos. En varios estudios, la obesidad se asoció a una mayor incidencia y gravedad de la psoriasis, así como a un debilitamiento de los efectos terapéuticos de ciertos medicamentos [35]. Además, las citocinas IL-17 e IL-23, relevantes para la psoriasis, estaban elevadas en las mujeres obesas pero no en las delgadas [36]. En un gran estudio inglés de cohortes de 75.395 pacientes con psoriasis, se reconoció que la obesidad era un factor de riesgo para desarrollar artritis psoriásica [37]. Varios ensayos prospectivos controlados de reducción de peso mediante dietas de restricción calórica en la obesidad han demostrado un efecto aditivo al tratamiento dermatológico sobre la gravedad de la psoriasis y la artritis [35]. Curiosamente, se observó una reducción de las citocinas inflamatorias circulantes en las personas obesas debido a la dieta restringida en calorías [38]. También son muy ilustrativos los efectos de la cirugía bariátrica, que produjo una mejora considerable de la actividad de la psoriasis en varios estudios de casos [39,40].

Los enfermos de psoriasis tienen un mayor riesgo cardiovascular y también un mayor riesgo de diabetes [41]. Se cree que la causa es una menor sensibilidad a la insulina debida a la inflamación sistémica. Del mismo modo, es en sí mismo un factor de riesgo cardiovascular independiente [42]. Por ello es aún más importante que los enfermos de psoriasis sean conscientes de este riesgo y cuiden su estilo de vida en consecuencia.

Tabaquismo y alcohol

Un análisis de varios grandes estudios de cohortes (Nurses Health Study, Health Professionals’ Follow-up Study) confirmó que el tabaquismo es un factor de riesgo independiente con un aumento gradual del riesgo de incidencia en función del número de paquetes-año y de la duración del consumo de cigarrillos. El riesgo relativo de incidencia para los cigarrillos de 5 a 24 cigarrillos diarios fue incluso el doble (RR 2,04) [43]. Un estudio prospectivo en pacientes con pustulosis palmoplantar pudo demostrar incluso una mejoría clínica tras dejar de fumar en comparación con la persistencia del tabaquismo [44].

El consumo excesivo de alcohol también es común entre los enfermos de psoriasis y se correlaciona con la gravedad de la enfermedad y la respuesta a la terapia [45]. Sin embargo, no se pudo confirmar una relación causal. Este comportamiento es tan concebible como una reacción a la carga de la enfermedad.

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