Inhalación con niños

Hasta un 5% de los niños y adolescentes de los países de habla alemana viven con enfermedades de las vías respiratorias -especialmente de los pulmones- y reciben tratamiento farmacológico en caso de exacerbaciones, pero también en el intervalo libre de síntomas. A pesar de todas las ventajas de la aplicación inhalatoria, ésta no es posible en algunos casos, especialmente en los niños más pequeños, por lo que la aplicación sistémica está definitivamente justificada.

La medicación puede administrarse sistémica o localmente en forma de inhalaciones, siendo las ventajas de la administración inhalatoria normalmente superiores a los inconvenientes. Con la terapia inhalada, la sustancia activa se deposita localmente directamente en el lugar de acción y sólo se absorbe sistémicamente en muy pequeña medida, con los correspondientes bajos efectos secundarios sistémicos o locales. Por el contrario, las sustancias activas administradas sistémicamente actúan por igual en todo el organismo, con la consecuencia de que deben introducirse sistémicamente dosis significativamente mayores de sustancia activa para lograr un efecto suficiente en el lugar de destino, en este caso en los pulmones. En última instancia, esto conduce a tasas significativamente más altas de efectos secundarios. A pesar de todas las ventajas de la aplicación inhalatoria, ésta no es posible en algunos casos, especialmente en los niños más pequeños, por lo que la aplicación sistémica está definitivamente justificada.

El éxito de una terapia de inhalación, es decir, si la salud del niño afectado mejora realmente y se pueden conseguir las condiciones para una participación y una calidad de vida adecuadas a su edad y desarrollo, depende de varios factores:

¿Se realizaron los diagnósticos correctos y el diagnóstico es correcto?
¿Se prescribió el principio activo correcto en la dosis correcta?
¿Se ha seleccionado el dispositivo de inhalación correcto?
¿Conoce el paciente la técnica de inhalación correcta?
¿Toma el paciente la medicación de acuerdo con la prescripción (regularmente, si procede)?

Cada uno de estos factores debe cumplirse para que la terapia tenga éxito; si sólo se descuida uno de ellos, se corre el riesgo de mejorar la salud. Los dos aspectos de un diagnóstico correcto y la necesidad del agente adecuado no se discutirán más aquí.

En bastantes casos se observa que, a pesar de un diagnóstico aparentemente correcto y de la selección de la sustancia activa adecuada, no se produce ninguna mejora en el estado de salud del paciente. La experiencia de la práctica demuestra que en la gran mayoría de los casos esto se debe a que el paciente está

debe inhalar con un inhalador que no sea adecuado para él,
el inhalador se maneja de forma incorrecta y la maniobra de inhalación es defectuosa o
el paciente inhala de forma irregular o no inhala en absoluto.

A continuación, estos tres aspectos se consideran de forma más diferenciada.

Importancia de elegir un dispositivo inhalador adecuado

Los niños difieren significativamente de los adultos en cuanto a la anatomía de sus órganos respiratorios, la fisiología respiratoria y las habilidades motoras. Incluso dentro de un mismo grupo de edad, el nivel de desarrollo, las habilidades motoras, la capacidad de coordinación y la fisiología respiratoria pueden variar mucho de un niño a otro. Como consecuencia, es posible que los niños no puedan utilizar correctamente algunos inhaladores (dispositivos) por razones motrices, fisiológicas y, en algunos casos, cognitivas. Por ejemplo, los niños no suelen conseguir aplicar una succión inspiratoria lo suficientemente alta como para accionar los inhaladores de polvo (DPI) de forma que se produzca una desaglomeración de los aglomerados de principio activo de forma fiable. Del mismo modo, los niños no suelen conseguir coordinar correctamente la exhalación, la inhalación, el disparo de la ráfaga de pulverización y el flujo de inhalación lenta cuando utilizan inhaladores dosificadores (IDM). Elegir el inhalador adecuado es un factor clave para el éxito de la terapia de inhalación. Las ventajas e inconvenientes de los sistemas de inhalación habituales que se muestran en la Tabla 1 proporcionan una orientación inicial sobre su idoneidad para los niños.

Características especiales, ventajas y desventajas de los inhaladores en aerosol

Básicamente, puede decirse que los inhaladores dosificadores y los pequeños nebulizadores de accionamiento manual son inadecuados para los niños de hasta unos 12 años, ya que la coordinación de la inhalación y la exhalación, la retención del aire, el accionamiento del chorro de pulverización y el control de un flujo inspiratorio lento es demasiado exigente y a menudo no la dominan ni siquiera los adultos. Además, los niños no suelen tener la fuerza necesaria en los dedos para accionar el pulverizador presionando hacia abajo el envase del principio activo. Así, existe el riesgo de suministrar muy poco o ningún ingrediente activo, o de disparar el chorro de pulverización en un momento mal coordinado con la inhalación.

Los inhaladores dosificadores con espaciadores son los que menos exigen a la coordinación y la técnica respiratoria del usuario. Pueden utilizarse con una respiración tranquila y lenta, incluso con un volumen respiratorio bajo, sin restricciones. Incluso en niños muy pequeños, la inhalación es posible si es necesario con la ayuda de una mascarilla ajustada. Así pues, los inhaladores dosificadores con ayuda para la inhalación son excelentemente adecuados para casi todos los grupos de edad y suelen garantizar una deposición buena y fiable de la sustancia activa con los menores efectos secundarios posibles. Un inhalador debe tener un volumen suficiente pero tampoco demasiado grande, de unos 150-230 ml, una válvula de inhalación que impida que el aire exhalado vuelva a la cámara y un accesorio flexible universal que sea compatible con diferentes inhaladores dosificadores.

En el caso de los sistemas de inhalación por pulverización activados por la respiración o los inhaladores dosificadores activados por la respiración, el principio activo se administra automáticamente sin necesidad de activación manual sólo por el flujo de inhalación. Los mecanismos utilizados garantizan que el aerosol se suministre automáticamente a través de la boquilla en el momento adecuado, poco después de iniciarse la inhalación. Para ello ya es suficiente un flujo inspiratorio de aprox. 20 l/min, de modo que la activación del chorro de pulverización está garantizada incluso en caso de exacerbación con un flujo respiratorio bajo. Estos aparatos son manejables y pequeños, insensibles y especialmente adecuados para la terapia a demanda. Los niños a partir de unos 6 años y la mayoría a partir de 9 son capaces de utilizar bien los preparados adecuados. Debido a su pequeño formato y a la poca exigencia de coordinación y técnica respiratoria, son una buena alternativa para los niños. Dado que la mayoría de los intercambios de inhaladores prescritos en el marco de los contratos de reembolso implican el intercambio de inhaladores dosificadores activados por la respiración por inhaladores dosificadores (sin inhalador), se recomienda prohibir el intercambio cuando se prescriba un dispositivo activado por la respiración.

Características especiales, ventajas y desventajas de los inhaladores de polvo

Los inhaladores de polvo suelen ser inadecuados para los niños de hasta 8 años y también para muchos mayores, ya que requieren una succión inspiratoria bastante elevada para la desaglomeración de los aglomerados de sustancia activa en el dispositivo. Los niños más pequeños no suelen poder aplicárselo, por lo que las grandes partículas de principio activo no desaglomeradas ya impactan en la garganta y, como muy tarde, en los bronquios mayores y apenas llegan a los bronquios menores. Esto reduce drásticamente la deposición en el lugar de acción y puede provocar efectos secundarios como aftas en la garganta. Por ello, cuando se prescribe un inhalador de polvo, debe comprobarse regularmente si la succión inspiratoria es suficientemente alta. Los tubos de ensayo proporcionados por las empresas farmacéuticas no son adecuados para un examen objetivo significativo del flujo. Mediante el dispositivo de prueba “In-Check Dial” es posible obtener una declaración sencilla, rápida y relativamente fiable sobre el flujo inspiratorio aplicado y la idoneidad de los distintos dispositivos de inhalación de polvo.

Aunque los nebulizadores de compresión, que de hecho se prescriben con mucha frecuencia, tienen la gran ventaja de humidificar los pulmones con los efectos de licuar y aflojar las secreciones, son menos adecuados para la administración diaria de sustancias activas por el tiempo que requieren, la complicada preparación y limpieza, y las bajas tasas de deposición. Normalmente se tarda entre 10 y 15 minutos en inhalar una dosis completa del principio activo. Durante este tiempo de inhalación, debe asegurarse de que el niño inhala lentamente (y en el mejor de los casos con una breve pausa para respirar) de la forma más continua posible con la cabeza recta y cuidadosamente a través de la boca con los labios completamente cerrados (o con una mascarilla bien ajustada). Esto apenas es posible en los niños, por lo que esta forma de inhalación de sustancias activas -especialmente esteroides- es bastante inadecuada y claramente más ineficaz que, por ejemplo, la inhalación con un inhalador dosificador y una ayuda para la inhalación. No obstante, el nebulizador de compresión tiene su lugar por la buena humidificación de los pulmones. La inhalación con NaCl es útil para muchas enfermedades respiratorias. Por ejemplo, puede recomendarse administrar el principio activo con un inhalador dosificador y una ayuda a la inhalación y, a continuación, humedecer los bronquios mediante la inhalación de NaCl con el nebulizador de compresión para aflojar la secreción.

En el caso de las inhalaciones con boquilla, hay que asegurarse de que la boquilla quede completamente apretada con los labios sin dejar ningún hueco, y
La inhalación se produce exclusivamente por la boca y no adicionalmente por la nariz. Si esto no puede garantizarse, pueden utilizarse inhaladores dosificadores con una ayuda para la inhalación, así como nebulizadores de compresión con una mascarilla buconasal. Es importante asegurarse de que se elige la talla adecuada y de que la mascarilla está hecha preferiblemente de un material suave que se adapte bien a los contornos de la cara sin ejercer demasiada presión. La máscara debe ajustarse completamente sin huecos ni aberturas en la cara. Incluso un pequeño espacio entre la cara y la máscara reduce significativamente las tasas de deposición. Dado que, incluso con una mascarilla correctamente utilizada, se producen mayores tasas de pérdida del principio activo que con la inhalación por boquilla, los niños deben pasar de la mascarilla a la boquilla lo antes posible.
convertirse. El uso de una pinza nasal puede ser útil siempre que el niño la tolere.

Otros escollos en la prescripción e instrucción de dispositivos de inhalación

Siempre debe prestarse especial atención cuando se prescriban al mismo tiempo diferentes inhaladores para distintas sustancias activas. Este es el caso, por ejemplo, de algunas indicaciones que requieren una terapia continua (por ejemplo con un esteroide) con una terapia a demanda simultánea (por ejemplo con un mimético beta-2). En estos casos, se suele utilizar un inhalador en polvo para la terapia continua (buenas tasas de deposición, fácil coordinación, etc. para niños a partir de unos 8 años) y un inhalador en aerosol para la medicación a demanda (por ejemplo, con un inhalador dosificador controlado por la respiración, práctico y fácil de usar). Sin embargo, dado que los inhaladores de polvo tienden a requerir tasas de flujo inspiratorio más elevadas, mientras que los inhaladores en aerosol requieren un flujo inspiratorio lo más lento posible, existe el riesgo de que tras varias veces al día de inhalación rápida con el polvo, el aerosol se inhale con un flujo respiratorio demasiado rápido en caso necesario, y la entonces elevada impactación del aerosol en la garganta provoque una reducción masiva de las tasas de deposición en los bronquios y un efecto correspondientemente pobre.

Especialmente con niños muy pequeños, la inhalación es un reto individual. Dado que no es infrecuente que los pacientes tengan miedo a la inhalación o al menos se muestren muy escépticos, tanto los instructores como los padres y cuidadores deben actuar de forma especialmente sensible y creativa. Especialmente si el niño llora o grita durante la inhalación, el principio activo no alcanzará suficientemente el lugar de acción, ya que la presión intratorácica es elevada y la respiración es comprimida y superficial. Es tarea de los instructores y cuidadores calmar juguetonamente al niño y darle una gran seguridad para que la inhalación se produzca mediante respiraciones tranquilas y relajadas, sin llantos ni gritos.

Por último, pero no por ello menos importante, hay que tener en cuenta aspectos muy individuales relativos a la motivación del niño a la hora de elegir el inhalador adecuado. A menudo, los niños no toman decisiones racionales-objetivas sobre la realización de acciones o comportamientos relacionados con la salud, sino decisiones subjetivas y supuestamente irracionales. Por ello, en algunos casos, por ejemplo, el niño puede sentirse incómodo o avergonzado por el color o la forma del inhalador, temer las burlas y, por lo tanto, no inhalar en público cuando sea necesario. Un sabor desagradable puede hacer que se niegue a inhalar. Y si la maniobra de inhalación es demasiado elaborada, complicada o lleva demasiado tiempo, también puede provocar un rechazo o, al menos, una mala ejecución con el consiguiente mal efecto. En estos casos, si es posible, debe respetarse el comportamiento del niño y buscarse siempre de forma constructiva un sistema de inhalación alternativo para la medicación necesaria. La tabla 2 ofrece una guía aproximada sobre qué dispositivos de inhalación son buenos o no para los niños de qué edad.

Importancia de una instrucción o formación detallada sobre la técnica de inhalación adecuada al grupo destinatario.

Un requisito previo para el mejor efecto posible de la medicación administrada es una técnica de inhalación correcta y sin errores. La inhalación en sí y la maniobra de inhalación son un proceso motor complejo que requiere un alto grado de coordinación de la respiración, la postura y el funcionamiento del dispositivo de inhalación. Por lo tanto, después de seleccionar el inhalador adecuado, aprender la técnica de inhalación correcta es de gran importancia. Esto debe hacerlo siempre cara a cara con los niños un profesional experimentado.

Esta instrucción o instrucción de inhalación incluye

la explicación del inhalador adecuada a su edad,
la explicación de la secuencia de los pasos individuales de la maniobra de inhalación,
demostración detallada de la maniobra de inhalación por parte del instructor, y
la puesta en práctica observada por el paciente con la corrección del instructor.

Tras la breve explicación, la demostración debe ser precisa, a un ritmo lento, destacando cada paso y exagerando aspectos concretos de la maniobra de inhalación. Cuando el paciente intenta posteriormente realizar la maniobra de inhalación con un dispositivo placebo, el instructor tiene la tarea de observación atenta con análisis de movimientos y errores. Tras analizar los pasos individuales de la inhalación e identificar los correctos y los incorrectos, primero se debe elogiar auténticamente al niño por lo que ya ha hecho correctamente. Entonces se aborda primero el error principal y sólo después, si es necesario, se abordan otros errores, se corrigen y el instructor vuelve a hacer una demostración selectiva. A continuación, el niño debe practicar repetidamente y ser observado por el instructor hasta que domine perfectamente la técnica de inhalación para garantizar el éxito de la terapia de inhalación. La figura 1 muestra la secuencia de instrucción o instrucción de inhalación.

Obtener motivación para llevar a cabo la terapia de forma regular

Una vez que se ha prescrito el principio activo correcto en el dispositivo adecuado para el niño y se ha instruido y practicado la técnica de inhalación hasta que el niño la domina a la perfección, también es necesario un nivel de motivación y estructuración suficientemente alto para que el niño realmente lleve a cabo la terapia con regularidad en la vida cotidiana.

Para ello, es importante mostrar al niño las posibilidades y perspectivas que se le abren con una buena y regular terapia de inhalación. Debe desarrollar una motivación intrínseca, es decir, que emane del niño, para realizar las inhalaciones de forma regular y fiable. Las técnicas de entrevista motivacional pueden ser útiles en este caso. El objetivo es que la inhalación tenga un lugar rutinario fijo en la rutina diaria del niño o de la familia y que forme parte de la rutina matutina o del procedimiento vespertino como algo natural en el sentido de un ritual.

Los padres o cuidadores de los afectados desempeñan aquí un papel importante a la hora de asegurarse de que toman la medicación con regularidad, por lo que también deben recibir las instrucciones pertinentes en cualquier caso. Aquí es esencial un plan de terapia escrito, comprensible y posiblemente ilustrado.

Si las posibilidades de instrucción y enseñanza por inhalación no son suficientes para este fin, el niño o la familia deben ser remitidos a una formación cualificada sobre el asma (por ejemplo, instalaciones que formen según las directrices de la Arbeitsgemeinschaft Asthmaschulung im Kindes- und Jugendalter e.V.).

Conclusión

El éxito de la terapia de inhalación en niños depende en gran medida de la selección del dispositivo de inhalación adecuado, de una orientación buena y completa adaptada a la edad y de la motivación intrínseca del niño para realizar la terapia con regularidad. La selección cuidadosa del dispositivo de inhalación es un prerrequisito básico para todos los pasos posteriores. Los prescriptores deben ser sensibles, específicos y coherentes a la hora de percibir activamente las circunstancias y condiciones individuales de cada paciente y tenerlas en cuenta a la hora de seleccionar los dispositivos adecuados y sopesar las ventajas y los inconvenientes. La instrucción y la orientación con la práctica conjunta son esenciales y deberían ser obligatorias para cada nueva prescripción, así como en las citas de revisión periódicas. En última instancia, un fármaco administrado por inhalación sólo es eficaz en la medida en que se deposita en el lugar de acción.

Los profesionales deben recibir una amplia formación complementaria a este respecto en cursos de formación sobre la práctica independiente farmacéutica. Las academias de asma de la Arbeitsgemeinschaft Asthmaschulung im Kindes- und Jugendalter e.V.(www.asthmaschulung.de), entre otras, ofrecen cursos de este tipo.

Mensajes para llevarse a casa

Un fármaco administrado por inhalación sólo es eficaz en la medida en que se deposita realmente en los pulmones en el lugar objetivo.
El éxito de la terapia de inhalación en niños depende en gran medida de la elección del dispositivo de inhalación adecuado.
Cada niño tiene unos requisitos previos y unas capacidades motoras, cognitivas y motivacionales diferentes, por lo que la elección del dispositivo de inhalación debe hacerse siempre de forma individual.
Es esencial una orientación profesional, completa, personal y adecuada a la edad, cara a cara.
Siempre debe entregarse un plan de terapia por escrito a los niños y adolescentes y a sus cuidadores.
No debe descuidarse la motivación del niño para tomar el medicamento con regularidad.
Una amplia formación práctica de instructores, prescriptores y
otros profesionales médicos y farmacéuticos deben
ser obligatorio.

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