Inhibidores de SGLT-2: ¿un gran avance en la nefroprotección?

La investigación sobre tratamientos para la enfermedad renal crónica se ha estancado durante mucho tiempo. Ahora hay buenas noticias. Los inhibidores del SGLT2 y el GLP-1 son esperanzas prometedoras, como demuestran hallazgos recientes.

La enfermedad renal crónica es una complicación grave de la diabetes de tipo 2 y se asocia a un mayor riesgo de insuficiencia renal terminal y a una reducción de la esperanza de vida de varios años. Que los inhibidores de SGLT2 empagliflozina, canagliflozina y dapagliflozina y los agonistas de GLP1 liraglutida y semaglutida reducen el riesgo de MACE (acontecimiento cardiaco adverso grave) se ha demostrado y replicado repetidamente [1,2]. Como muestran los datos de varios estudios de criterios de valoración cardiovasculares (EMPA-REG, CANVAS, DECLARE), los inhibidores de SGLT2 también reducen los criterios de valoración renales duros (duplicación de la creatinina, descenso del 40% de la TFGe, insuficiencia renal terminal, mortalidad renal) en un 40-50%, explica el PD Dr med Harald Seeger del Hospital Universitario de Zúrich [3]. Existe una tendencia mundial al aumento de la prevalencia de la diabetes de tipo 2 y de la insuficiencia renal crónica (IRC) [4,5]. Según datos de EE.UU., alrededor del 30-50% de los casos de ERC están causados por la diabetes y cerca del 50% de todos los diabéticos desarrollan ERC a pesar del tratamiento [6–8]. La mortalidad y el riesgo de complicaciones cardiovasculares dependen del grado de insuficiencia renal y de albuminuria. Así, cuanto peor es la TFGe y mayores son los valores de albimunirie, mayor es el riesgo de mortalidad cardiovascular [9]. “En lo que respecta a la profilaxis de las complicaciones cardiovasculares, han ocurrido muchas cosas en los últimos 20 años”, afirmó el ponente [3]. Sin embargo, esto no se aplica a las medidas para prevenir la progresión de la insuficiencia renal en pacientes diabéticos, en los que hasta hace poco sólo se disponía para este fin de inhibidores de la ECA y agonistas de los receptores de angiotensina. Sin embargo, en los últimos tiempos se han realizado progresos en este sentido, ya que se ha autorizado la comercialización de representantes de las clases de antidiabéticos orales inhibidores de SGLT2 y agonistas de GLP1.

Reducción de alto riesgo de eventos renales

La terapia de los pacientes con diabetes tipo 2 y ERC se basa en dos pilares [3]: 1) Protección nefro- y cardiovascular, 2) Control glucémico [12,13] (Visión general 1 y 2). En el ensayo aleatorio doble ciego CREDENCE [10] el inhibidor de SGLT2 canaglifozina demostró reducir el criterio de valoración renal primario en pacientes con nefropatía diabética (eGFR=30-90 ml/min/1,73 ^m2; albimunirie 300-5000 mg/g) se redujo en un 30% en comparación con el placebo (criterio de valoración combinado: insuficiencia renal terminal=ESKD, duplicación de la creatinina, mortalidad renal o cardiovascular) (HR 0,70; IC 95% 0,59-0,82; p=0,00001). [11]. Los puntos finales renales duros en pacientes con nefropatía diabética se redujeron en un 30% en 2,6 años [11]. Resultó que el efecto estabilizador del inhibidor del cotransportador de glucosa sódica 2 (SGLT2) canaglifozina sobre la TFGe en la ERC era independiente de una reducción de la _HbA1c [11]. Es la primera sustancia desde los inhibidores de la ECA y los agonistas de los receptores de angiotensina que reduce el riesgo de progresión de la insuficiencia renal crónica (IRC). Además, el tratamiento con canagliflozina conlleva una reducción del 31% de los criterios de valoración cardiovasculares (mortalidad cardiovascular, hospitalización por insuficiencia cardiaca) (HR 0,69; IC 95% 0,57-0,83; p<0,001) [11]. Además, la canagliflozina estabiliza la TFGe en la ERC independientemente de la reducción de _{la HbA1c} [11]. Para que la terapia con inhibidores de SGLT tenga éxito, deben tenerse en cuenta los siguientes puntos [3]: En los estudios pertinentes, la canagliflozina y la empagliflozina se utilizaron en pacientes con una TFGe en el intervalo de 30-90 ml/min. La dapaglifozina no está aprobada para la TFGe <60 ml/min. Debe informarse al paciente de que el tratamiento con inhibidores de SGLT2 debe interrumpirse en caso de enfermedad aguda (infección, diarrea/vómitos). Lo mismo se aplica al ayuno (por ejemplo, en el periodo previo a una intervención quirúrgica) debido a un mayor riesgo de cetoacidosis. Si se desarrollan micosis genitales, se recomienda una terapia tópica. Si se prescriben diuréticos de asa simultáneamente con el tratamiento con inhibidores de SGLT2, la dosis debe reducirse a la mitad antes de iniciar el tratamiento con inhibidores de SGLT-2.

Fuente: FOMF Zúrich

Literatura:

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Zelnicker TA, et al: Comparación de los efectos de los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón y los inhibidores del cotransportador 2 de sodio y glucosa para la prevención de los principales resultados adversos cardiovasculares y renales en la diabetes mellitus tipo 2. Circulation 2019; 139 (17): 2022-2031.
Seeger H: Presentación de diapositivas PD Dr. med. Harald Seeger, Hospital Universitario de Zúrich. Complicaciones cardio-renales en la diabetes mellitus tipo 2. Simposio Mundipharma, FOMF Medicina Interna – Actualización, 03.12.2019, Zúrich.
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