¿Insuficiencia cardiaca sistólica o diastólica? Para el 10-20% de todos los pacientes con insuficiencia cardiaca, la respuesta a esta pregunta es: ninguna de las dos cosas. Padece insuficiencia cardiaca con una fracción de eyección en el “rango medio”, es decir, entre el 40% y el 49%. En el Congreso ESC-HF de este año, expertos internacionales explicaron en un simposio qué significa esta nueva entidad de la IC y si tiene implicaciones para el tratamiento de los pacientes.
Hasta el año pasado, los cardiólogos europeos distinguían la insuficiencia cardiaca sistólica (insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, ICFrEF) de la insuficiencia cardiaca diastólica (insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada, ICFpEF). Esta última existe si la fracción de eyección es ≥50% con los correspondientes síntomas de IC, los péptidos natriuréticos están elevados y también hay evidencia de disfunción diastólica en la ecocardiografía. Sin embargo, desde el Congreso Europeo de IC de 2016, en el que se definieron nuevas directrices, existe otra nueva categoría: la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección media (ICfmrEF) [1]. Está presente en pacientes con una fracción de eyección de entre el 40% y el 49% y otras características (véase el recuadro “Definición de la IC-FEM”). Entre el 10 y el 20% de todos los pacientes con IC padecen IC-FEM.
El “niño sandwich
“El HFmrEF es el típico niño sándwich, es decir, el mediano de tres hijos”, afirma el profesor Scott Solomon, de Boston (EE.UU.). “El hijo mayor lo hace todo por primera vez y por eso recibe mucha atención, el menor es mimado y consentido, y el mediano se encuentra de alguna manera en medio”. Ocurre algo parecido con la insuficiencia cardiaca, porque a menudo no está claro qué hacer con los pacientes cuya fracción de eyección es del 40-49% [2]. Sin embargo, este valor es arbitrario, al igual que la definición de una “FE conservada”, que se ha establecido en distintos estudios con valores diferentes. Las características de los pacientes con IC-FEMr son en varios aspectos más similares a las de los pacientes con IC-FEp, y en otros más parecidas a las de los pacientes con IC-FEr [3]. En el estudio CHARM, se demostró que el resultado de los pacientes con IC-FEMr se aproximaba más al de los pacientes con IC-FEMr que al de los pacientes con IC-FEMp.
Buscar enfermedad arterial coronaria en HFmrEF
En un estudio aún no publicado en el que se utilizaron datos del Registro Sueco de IC, se observó que los pacientes con ICmFR tenían una incidencia de cardiopatía coronaria (CC) similar a la de los pacientes con ICrF. “Se trata de una información importante porque la cardiopatía coronaria es tratable”, afirmó la profesora Carolyn Lam, de Singapur, en su presentación. También está la cuestión de si una HFmrEF es simplemente una HFrEF “en transición”, es decir, si los pacientes correspondientes tienden a mejorar o a deteriorarse. En un estudio reciente de Tsuji et al. Se observó que la HFmrEF empeoraba en lugar de mejorar hacia la HFrEF [4]. A una conclusión similar llegaron los autores de un estudio en el que se volvieron a examinar los datos del estudio TIME-CHF con respecto a la HFmrEF. Su conclusión: “…nuestra hipótesis es que la HFmrEF debe categorizarse como HFrEF debido a la alta prevalencia de enfermedad arterial coronaria y al beneficio similar de la terapia guiada por NT-proBNP en la HFrEF y la HFmrEF, en contraste con la HFpEF”. [5] Por ello, el Prof. Lam dio los siguientes consejos para el manejo práctico de los pacientes con IC-FEM:
- Busque cardiopatías coronarias y trate a los pacientes en consecuencia.
- Considere las terapias para la IC-FEr isquémica: Inhibidores del RAAS, betabloqueantes en la cardiopatía coronaria.
- Los pacientes con cardiopatía coronaria tienen más probabilidades de pasar a otra categoría de IC. La transición a HFrEF es un signo de peor pronóstico.
¿Qué nos depara el futuro?
El profesor Piotr Ponikowski, de Wroklaw (Polonia), ofreció en su presentación una mirada al futuro. Ya existen opciones de tratamiento modificadoras de la enfermedad y basadas en pruebas para la IC-FEr, pero no (todavía) para la IC-FEp. En medio se encuentra el HFmrEF. En el estudio QUALIFY, cuyos resultados se han publicado recientemente, los pacientes con IC-FEr tratados según las directrices obtuvieron mejores resultados [6]. El incumplimiento de las directrices se asoció con una mayor mortalidad por todas las causas (HR 2,21), una mayor mortalidad cardiovascular (HR 2,27) y un mayor riesgo combinado de hospitalización por IC o muerte por IC (HR 1,26) a los seis meses de seguimiento. Si esto también se aplica al HFmrEF es una cuestión abierta.
El ponente señaló que los pacientes con IC-FEM necesitan terapias específicas que se adapten al fenotipo resp. se adaptan a las comorbilidades de la IC (por ejemplo, retención de líquidos, hipertensión pulmonar, diabetes/obesidad o ferropenia/anemia). Por ejemplo, el estudio EMPA-REG mostró un buen resultado para los pacientes con IC [7]. Actualmente está en marcha el ensayo EMPEROR, que investiga explícitamente el efecto de la empagliflozina frente al placebo en pacientes con IC-FEp y pacientes con IC-FEr.
Fuente: Simposio “How to manage heart failure with mid-range ejection fraction (HFmrEF)”, ESC Heart Failure Congress, 29 de abril-2 de mayo de 2017, París (F).
Literatura:
- Ponikowski P, et al.: 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Desarrollado con la contribución especial de la Asociación de Insuficiencia Cardiaca (HFA) de la ESC. Eur J Heart Fail 2016; 18(8): 891-975.
- Lam CS, Solomon SD: El niño mediano de la insuficiencia cardiaca: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección media (40-50%). Eur J Heart Fail 2014; 16(10): 1049-1055.
- Chioncel O, et al.: Epidemiología y resultados a un año en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica y fracción de eyección preservada, media y reducida: un análisis del Registro a Largo Plazo de Insuficiencia Cardiaca de la ESC. Eur J Heart Fail 2017. doi: 10.1002/ejhf.813. [Epub ahead of print]
- Tsuji K, Caracterización de los pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección ventricular izquierda media: un informe del estudio CHART-2. Eur J Heart Fail 2017. doi: 10.1002/ejhf.807. [Epub ahead of print]
- Rickenbacher P, et al.: Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección media: ¿una entidad clínica distinta? Perspectivas del ensayo de terapia médica intensificada frente a terapia médica estándar en pacientes ancianos con insuficiencia cardíaca congestiva (TIME-CHF). Eur J Heart Fail 2017. doi: 10.1002/ejhf.798. [Epub ahead of print]
- Komajda M, et al: El cumplimiento de las directrices por parte de los médicos se asocia a un mejor pronóstico en pacientes ambulatorios con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida: el registro internacional QUALIFY. Eur J Heart Fail 2017. doi: 10.1002/ejhf.887. [Epub ahead of print]
- Zinman B, et al: Empagliflozina, resultados cardiovasculares y mortalidad en la diabetes tipo 2. N Engl J Med 2015; 373: 2117-2128.
CARDIOVASC 2017; 16(4): 36-37
