Las interacciones entre medicamentos pueden ser peligrosas. El médico de familia, en particular, tiene mucho que hacer con los pacientes ancianos multimórbidos. Por lo tanto, deben conocerse las interacciones de los medicamentos más comunes.
Un hombre de 62 años con un episodio depresivo mayor, ajustado con 40 mg/día de citalopram y 300 mg/día de bupropión, se presenta en la consulta del médico general con un dolor de espalda agudo. Como el paracetamol no surte efecto, se prescriben 50 mg de tramadol cada ocho horas, lo que hace que el hombre acuda a urgencias tres días después con un cuadro externo de ansiedad y confusión, así como sudoración profusa. El examen clínico revela una tensión arterial de 160/90 mmHg, un pulso de 110/min, una frecuencia respiratoria de 18/min y una temperatura corporal de 37,5°C.
Interpretación: “Si se sospecha una toxicidad serotoninérgica o un síndrome serotoninérgico, deben comprobarse los signos motores extrapiramidales además de los signos de disfunción autonómica y cognitiva”, afirma el PD Dr. med. Michael Bodmer, jefe del Departamento de Medicina Interna del Hospital Cantonal de Zug. De hecho, la paciente mostró un aumento de los reflejos y un clonus inducible.
Un hombre de 46 años con depresión grave tratado con 100 mg/día de sertralina recibe en la farmacia dextrometorfano sin receta (Nyquil®: 30 mg/30 ml y doxilamina/paracetamol) y bebe 240 ml durante una noche. Al día siguiente acude al servicio de urgencias con PA 155/89 mmHg, pulso 110/min y temperatura 39°C, así como pupilas dilatadas, hiperreflexia, temblor y aumento del tono muscular en las extremidades inferiores.
Interpretación: “A más tardar en la hipertermia, la toxicidad aguda de la serotonina, que se debe a un exceso de oferta de serotonina en la hendidura sináptica, se vuelve peligrosa o potencialmente mortal. El efecto es rápido y dependiente de la dosis. Al principio pueden aparecer síntomas leves e inespecíficos”, explicó el ponente. Al principio, suelen aparecer signos gastrointestinales (hinchazón, irregularidades en las heces, posiblemente diarrea). El continuo que va de los síntomas leves a los que ponen en peligro la vida se muestra en la figura 1 . El fenómeno sólo suele ser relevante cuando se toman dos sustancias. Entre los más conocidos y comunes en la vida cotidiana se encuentran:
- Antidepresivos: inhibidores (selectivos) de la recaptación de serotonina, antidepresivos tricíclicos, extractos de hipérico (SRI), moclobemida
- Analgésicos opiáceos: aquí especialmente tramadol (ISR y liberador de serotonina)
- Varios: Por ejemplo, linezolid (inhibidor de la MAO A), dextrometorfano, clorfenamina.
Hiperpotasemia
Un hombre de 82 años con insuficiencia cardiaca NYHA IV es hospitalizado (PA 110/90 mmHg, pulso 100/min, saturación 90% por debajo de RL, soplos pulmonares secundarios discontinuos bilaterales, venas del cuello congestionadas). Su historial de medicación incluye espironolactona 25 mg (1-0-0), ramipril 5 mg (1-0-1), aspirina cardio 100 mg (1-0-0), metoprolol 100 mg (1-0-1) y torasemida 10 mg (2-0-0).
Interpretación: “La hipótesis de trabajo de la hiperpotasemia era compatible con los hallazgos del ECG. En el laboratorio se encontró una forma grave con 8,2 mmol/l (lo normal sería 3,6-4,5 mmol/l), así como una insuficiencia renal grave con un aclaramiento de creatinina calculado (eGFR) según Cockcroft-Gault de 29 ml/min”, afirma el Dr. Bodmer. La figura 2 ofrece una visión general de las causas más importantes de hiperpotasemia.
Desde el estudio RALES, que demostró un beneficio para la supervivencia de la espironolactona en el IH sintomático grave con fracción de eyección alterada, las prescripciones de espironolactona han aumentado de forma constante. Los inhibidores de la ECA están indicados adicionalmente en este grupo de pacientes. Sin embargo, la combinación con inhibidores de la ECA, antagonistas de la angiotensina II, así como diuréticos ahorradores de potasio, indometacina, trimetoprim y otros fármacos causantes de hiperpotasemia puede provocar una hiperpotasemia potencialmente mortal. Existen pruebas epidemiológicas de que las hospitalizaciones y las tasas de mortalidad debidas a la hiperpotasemia también han aumentado desde el RALES [1]. Otro caso ilustra el problema.
Un diabético tipo 2 de 64 años con insuficiencia cardiaca sistólica se presenta por debilidad general. Anteriormente, había tomado trimetoprim/sulfametoxazol durante siete días debido a una pielonefritis. La anamnesis revela un estado postinfarto de miocardio e hipertensión arterial. Recibe lisinopril, metoprolol, furosemida e insulina. El laboratorio muestra una marcada hiperpotasemia.
Interpretación: Los siguientes factores de riesgo podrían desempeñar un papel en la paciente: En primer lugar, la insuficiencia cardiaca predispone a una reducción del volumen sanguíneo arterial (menor flujo urinario distal-tubular, menor secreción de potasio). En segundo lugar, la diabetes se asocia a menudo con el hipoaldosteronismo o la resistencia a la aldosterona. La acidosis metabólica predispone a su vez a la hiperpotasemia y el lisinopril conduce directamente a una disminución de la liberación de aldosterona. Por último, cabe mencionar el trimetoprim, que como diurético ahorrador de potasio tiene una eficacia comparable a la de la amilorida. La adición de este último fármaco fue probablemente decisiva para la hiperpotasemia en este caso [2].
NOAC
A un epiléptico de 53 años (que toma 600 mg de carbamazepina cada doce horas) se le administra profilaxis antitrombótica postoperatoria tras la implantación de una prótesis de rodilla, primero con enoxaparina, luego con el tiempo se cambió a rivaroxaban 10 mg/día (porque el paciente no quiere inyecciones). Tras el alta, sufre una dificultad respiratoria aguda en pocos días. Se detecta una embolia pulmonar.
Un epiléptico de 45 años acude a urgencias con la parte inferior de la pierna hinchada. La diferencia circunferencial es de 3,5 cm, hay coloración lívida y sensibilidad en la pantorrilla. Finalmente, se diagnostica una trombosis venosa profunda y se inicia el tratamiento con rivaroxaban 20 mg/día. En el curso después de seis días flemasia coerulea dolens en la pierna derecha.
Interpretación: “En primer lugar, se observa en este último caso que la dosis inicial de rivaroxaban se eligió incorrectamente. En segundo lugar, la carbamazepina es un potente inductor del CYP 3A4 y de la glicoproteína P. Por lo tanto, puede reducir las concentraciones plasmáticas de sustancias administradas concomitantemente que se metabolizan principalmente a través del CYP 3A4”, afirmó el ponente.
El rivaroxabán es metabolizado por el CYP 3A4 y el CYP 2J2 en una buena proporción %–65%. La administración simultánea de rivaroxaban y fuertes inductores del CYP 3A4, como la rifampicina, la fenitoína, el fenobarbital, la hierba de San Juan o incluso la carbamazepina, puede dar lugar a una concentración plasmática reducida de rivaroxaban. “Por lo tanto, es obligatorio realizar un historial de medicación cuando se administra un NOAC”, señaló el Dr. Bodmer. “Especialmente con el rivaroxabán y el apixabán, debe evitarse la medicación con inductores fuertes del CYP 3A4 y/o de la glicoproteína P, pero también con inhibidores. Entre estos últimos se encuentran, por ejemplo, el ketoconazol o el ritonavir. Pueden aumentar la concentración plasmática de NOAC hasta un grado clínicamente relevante”.
Con edoxaban, debe evitarse la medicación con inhibidores fuertes de la glicoproteína P. En estudios farmacocinéticos, la administración concomitante de edoxaban y los inhibidores de la P-gp ciclosporina, claritromicina, eritromicina, quinidina o verapamilo produjo un aumento de las concentraciones plasmáticas de edoxaban.
Absorción de antibióticos
A una mujer de 62 años en tratamiento con metformina, lisinopril/HCT, ibandronato y Calcimagon D-3 se le prescribe ciprofloxacino (2×500 mg/d p.o. durante una semana) para una pielonefritis no complicada. Además, toma el gel Riopan®. ¿Dónde está el peligro?
Interpretación: “Tanto el uso de calcio como de antiácidos puede ser problemático en combinación con un antibiótico”, explicó el experto. “Por lo que los preparados de calcio aún rinden algo más”. La posible pérdida de efecto del antibiótico se basa en los cationes polivalentes (quelato) y en la reducción de la solubilidad/precipitación con antiácidos [3,4]. La ciprofloxacina y la norfloxacina son las más afectadas por la interacción. Por ello, estos antibióticos en particular deben tomarse dos horas antes de la ingesta de cationes polivalentes.
Mensajes para llevarse a casa
Gallen, el PD Dr. med. Michael Bodmer ofreció una visión general de los peligros y trampas de las interacciones entre medicamentos. Utilizó estudios de casos para guiar a los visitantes del Simposio sobre Emergencias de Suiza Oriental a través de este complejo tema. Se trataba de medicamentos que también se prescriben con frecuencia en la práctica. La atención se centró en los pacientes ancianos multimórbidos con regímenes de medicación complejos. El médico de familia, como primer punto de contacto, desempeña aquí un papel decisivo.
Fuente: Simposio sobre emergencias en Suiza Oriental, 16 de marzo de 2017, St. Gallen
Literatura:
- Juurlink DN, et al: Tasas de hiperpotasemia tras la publicación del Estudio de Evaluación Aleatorizada de Aldactone. N Engl J Med 2004 Ago 5; 351(6): 543-551.
- Palmer BF, Clegg DJ: Hiperpotasemia. JAMA 2015 Dic 8; 314(22): 2405-2406.
- Sahai J, et al: Influencia de la administración crónica de carbonato cálcico en la biodisponibilidad de la ciprofloxacina oral. Br J Clin Pharmacol 1993 Mar; 35(3): 302-304.
- Nix DE, et al: Efectos de los antiácidos de aluminio y magnesio y de la ranitidina en la absorción de la ciprofloxacina. Clin Pharmacol Ther 1989 dic; 46(6):700-705.
PRÁCTICA GP 2017; 12(4): 52-54
