La edad no es una contraindicación para la cirugía urológica. En los pacientes ancianos frágiles, se recomienda una gestión conjunta entre urólogos, anestesistas y geriatras. Los pacientes con carcinoma de células renales que no pueden ser operados pueden ser sometidos a una espera controlada o, en caso de síntomas (dolor, hemorragia), el tumor puede ser embolizado o tratado mediante ablación por radiofrecuencia. En el caso de la hiperplasia prostática benigna, la RTU-P bipolar o la vaporización con láser también pueden realizarse en personas muy mayores bajo anestesia raquídea. En el carcinoma de próstata clínicamente localizado (T1-2 N0 M0, PSA <50 ng/ml), no deben realizarse ni prostatectomía radical ni terapia de privación androgénica en pacientes mayores de 75 años. En el caso del carcinoma músculo-invasivo de la vejiga urinaria, también debe procurarse la cistectomía radical en pacientes de edad avanzada tras una evaluación geriátrica exhaustiva.
En los últimos años se ha producido un aumento significativo de las intervenciones quirúrgicas en personas de edad avanzada. En Alemania, entre 2007 y 2012, la frecuencia de intervenciones quirúrgicas aumentó una media del 18% en personas mayores de 70 años, del 38% en personas de entre 85 y 89 años, y del 54% a partir de los 90 años [1]. Especialmente en urología, se trata predominantemente a pacientes de edad avanzada. Entre los especialistas quirúrgicos o invasivos que atienden a personas mayores de 65 años, los urólogos (46% de los pacientes tienen más de 65 años) siguen a los oftalmólogos (56%) y los cardiólogos (54%) en 3er lugar. El 40% de las personas operadas de los riñones, el uréter o la vejiga tienen más de 65 años, y en el caso de las personas operadas de la próstata o las estructuras perivaginales, la cifra asciende hasta el 65% [2]. El conocimiento de la biología y la funcionalidad de los pacientes urológicos de edad avanzada es útil desde una perspectiva geriátrica en el contexto de la evaluación preoperatoria y el tratamiento perioperatorio de los pacientes muy ancianos.
El punto de vista del geriatra
¿Qué hace a los pacientes geriátricos?
El envejecimiento, independientemente de las comorbilidades existentes, se asocia a una serie de cambios biológicos que pueden influir directa e indirectamente en la intervención quirúrgica. Los ancianos sufren pérdidas en la percepción sensorial, la movilidad y la función de los órganos. Los individuos robustos se vuelven frágiles, pierden reservas funcionales, los límites entre la función fisiológica y patológica de los órganos se difuminan (Fig. 1 ). Como consecuencia del cambio en su biología, las personas mayores suelen perder la reserva funcional de órganos, lo que conduce inevitablemente a una alteración de la homeostasis general (aumento de la vulnerabilidad). Si un cuerpo viejo se expone a un factor estresante (operativo), tarda mucho más tiempo en completar todos los procesos de reparación.
Paralelamente, los ancianos son inespecíficos y oligosintomáticos en la presentación de sus dolencias. No es infrecuente, por ejemplo, que el delirio sea el único síntoma principal en un anciano con hipertrofia prostática y vejiga de retención. Además de la “carga biológica”, las personas mayores padecen muy a menudo enfermedades crónicas internas que conllevan una farmacoterapia adecuada. La polimorbilidad y la polifarmacia complican la gestión preoperatoria y requieren mucho tacto y experiencia. Por último, bastantes ancianos padecen deficiencias cognitivas o enfermedades mentales como depresión o trastornos de ansiedad. Los ancianos a veces están socialmente aislados y malnutridos o desnutridos. En consecuencia, el tratamiento debe tener en cuenta los aspectos sociales o psicológicos además de la dimensión somática.
¿Cuál es el papel de la evaluación geriátrica?
La evaluación geriátrica es un mecanismo de evaluación estructurado y multidimensional cuyo objetivo es identificar los factores de riesgo reversibles que podrían tener un impacto negativo en el resultado postoperatorio antes de la cirugía. Los contenidos de evaluación relevantes para las intervenciones urológicas son la cognición (capacidad de juicio respecto a la educación preoperatoria, riesgo de delirio), la nutrición (cicatrización de heridas), la movilidad (movilización precoz, riesgo de caídas, cicatrización de heridas) y la medicación (riesgo de delirio por abstinencia, comunicación con la anestesia). Para la evaluación se utilizan diversas herramientas de evaluación validadas, que pueden utilizarse individualmente o combinadas. Prácticamente todos los instrumentos de evaluación proporcionan valores de escala que permiten clasificar a los pacientes mayores en grupos de riesgo. La tabla 1 enumera la influencia de los problemas individuales identificados en la evaluación geriátrica y su influencia en la mortalidad postoperatoria.
La dificultad de la evaluación reside en su interpretación. Por un lado, una puntuación normal no excluye la posibilidad de un problema (cognitivo), por otro, las puntuaciones de diferentes instrumentos no pueden sumarse sin más para obtener una puntuación total. Por lo tanto, la interpretación de los resultados en el contexto clínico y a nivel individual es crucial. En pocas palabras, cualquiera que pueda sumar puntuaciones geriátricas individuales está lejos de ser un geriatra. Por supuesto, la anamnesis ponderada interna/geriátricamente y un estado detallado forman parte de la evaluación. La evaluación conduce idealmente a una intervención geriátrica multidimensional. Estos programas reducen la duración de la estancia y los costes hospitalarios en los hospitales de agudos, por ejemplo, gracias a sus efectos positivos sobre la prevalencia del delirio, e influyen positivamente en la mortalidad hospitalaria [3]. Las intervenciones geriátricas son especialmente útiles antes de los procedimientos electivos, ya que pueden reducir la morbilidad y el riesgo perioperatorios.
Consecuencias para la urología
La edad per se no es una contraindicación para los procedimientos urológicos u otros procedimientos quirúrgicos. En la evaluación previa a la cirugía urológica, los pacientes ancianos deben dividirse a grandes rasgos en aptos, intermedios y frágiles, principalmente sobre la base de una evaluación clínica. Los médicos de familia tratantes pueden aportar una importante contribución en este sentido, ya que conocen a sus pacientes desde hace años. Las personas mayores en buena forma y las que tienen una buena función cognitiva no necesitan más aclaraciones y no hay que esperar necesariamente un mayor riesgo perioperatorio.
Para las personas clasificadas como intermedias o frágiles, una evaluación geriátrica es una buena idea antes de una cirugía electiva. En función del resultado, el equipo tratante recibe información adicional importante que se incorpora a la gestión perioperatoria. Es muy posible que las intervenciones electivas se pospongan en personas con malnutrición grave y función deficiente hasta que la situación inicial haya mejorado. Las evaluaciones geriátricas pueden integrarse bien en una consulta de anestesia preoperatoria.
En la fase postoperatoria, urólogos y geriatras deben colaborar estrechamente, sobre todo en pacientes frágiles. Además de los conocimientos médicos, se necesita una enfermería formada en geriatría, especialmente en las salas de disciplinas quirúrgicas, que conozca y pueda aplicar los principios de la detección del delirio y que esté preparada para movilizar al paciente en el postoperatorio precoz. Con conceptos interprofesionales que incluyan la geriatría, incluso los pacientes urológicos muy ancianos sobrevivirán a su cirugía con pocas complicaciones.
El punto de vista del urólogo
A continuación se describen cuatro enfermedades urológicas muy comunes. Intervenciones en pacientes de edad avanzada (75-84 años) y muy avanzada (85 años o más).
Tumores renales
La edad principal de aparición del carcinoma de células renales se sitúa entre los 60 y los 70 años. La tríada clásica de dolor en el flanco, macrohematuria y tumor palpable en el flanco se ha vuelto muy rara en la actualidad y se asocia a un estadio avanzado y a un mal pronóstico. Gracias al uso generalizado de técnicas de imagen (ecografía, TC, RM), la mayoría de los carcinomas de células renales se diagnostican en una fase temprana como hallazgo incidental durante un examen rutinario.
La terapia estándar para el carcinoma de células renales es la extirpación quirúrgica completa del tejido tumoral. En función de la localización y el tamaño del tumor, debe optarse en cualquier caso por una técnica que preserve la nefrona, es decir, una nefrectomía parcial. En la mayoría de los casos, esta operación se realiza por vía retroperitoneal a través de una incisión en el flanco. Para indicaciones especiales, también puede considerarse la resección renal parcial laparoscópica asistida por robot, aunque el tiempo de isquemia es mayor.
Para los pacientes mayores con una comorbilidad elevada que no son candidatos a la cirugía, existen básicamente tres opciones:
- Las masas renales pequeñas pueden controlarse periódicamente mediante imágenes (vigilancia activa); las imágenes seriadas han demostrado que la tasa de crecimiento de dichas masas es baja (una media de 0,25 cm al año) y la tasa de progresión a carcinoma metastásico de células renales es baja (2-5%).
- Ablación percutánea por radiofrecuencia en pacientes con masas pequeñas, aunque este procedimiento aún no se ha establecido definitivamente.
- En pacientes con macrohematuria o dolor en el flanco, el radiólogo intervencionista puede embolizar el tumor bajo anestesia local. La intención es puramente paliativa.
Enfermedades de la próstata
El tratamiento instrumental estándar de la hiperplasia benigna de próstata (HBP) sigue siendo la resección transuretral de la próstata (RTU-P). Esta operación se realiza preferentemente bajo anestesia raquídea y también se utiliza en personas muy ancianas. En el caso de la electrorresección clásica con corriente monopolar y la correspondiente solución de irrigación sin electrolitos, puede producirse raramente el llamado síndrome RTU, es decir, lavado del líquido de irrigación e hiperhidratación hipotónica con hiponatremia y estrés circulatorio hasta edema pulmonar. Como alternativa, se puede realizar una resección bipolar en irrigación salina o diversos procedimientos con láser, que también tienen la ventaja de una menor tendencia al sangrado. Un procedimiento completamente nuevo, que sólo se está evaluando en Suiza, en St. Gallen, y únicamente en el marco de un estudio prospectivo aleatorizado, es la embolización de las arterias que irrigan la próstata [5]. En las personas muy mayores con trastornos cognitivos o enfermedad de Parkinson grave, debe evitarse la cirugía, ya que puede provocar incontinencia.
Para el carcinoma de próstata clínicamente localizado (T1-2 N0 M0), existen tres terapias curativas reconocidas: la prostatectomía radical (retropúbica abierta o laparoscópica asistida por robot), la radioterapia percutánea y la braquiterapia LDR (implantación de semillas). Para poder realizar la indicación de una de estas intervenciones, la mayoría de las directrices exigen una esperanza de vida de al menos diez años independientemente del carcinoma. De hecho, el único ensayo prospectivo aleatorizado “Prostatectomía radical frente a espera vigilante” ha demostrado que sólo los pacientes menores de 65 años se benefician de esta operación (Fig. 2) . Sin embargo, se trata de un análisis posthoc de subgrupos y no puede descartarse por completo el sesgo de selección [6]. Además, la esperanza de vida media ha aumentado unos cinco años desde que se recogieron los datos, y la cirugía también puede prevenir complicaciones locales. En general, sin embargo, puede decirse que la terapia curativa no debe llevarse a cabo en los calendarios de más de 75 años. Así lo demuestran también los datos de la práctica clínica diaria en EE.UU. (Tab. 2).
Por consiguiente, en pacientes mayores de 75 años con carcinoma de próstata clínicamente localizado y PSA no muy elevado (>50 ng/ml), no se debe caer en el activismo terapéutico y hacer “alguna cosilla” (ultrasonidos focalizados de alta intensidad, electroporación irreversible). La terapia de privación de andrógenos tampoco prolonga la supervivencia en esta situación, pero tiene efectos secundarios graves (eventos cardíacos, reducción de la tolerancia a la glucosa, osteoporosis, deterioro cognitivo) y se asocia a un riesgo significativamente mayor de caídas.
Carcinoma de la vejiga urinaria
Biológicamente mucho más agresivo que el carcinoma de próstata localizado es el carcinoma urotelial músculo-invasivo de la vejiga urinaria que, si no se trata, suele provocar la muerte en un plazo de dos años. Por este motivo, debe buscarse siempre que sea posible el tratamiento estándar, es decir, la cistectomía radical con derivación urinaria a través de un conducto ileal, incluso en las personas de edad muy avanzada. Esto también puede evitar problemas locales importantes (dolor, taponamientos vesicales). Un requisito previo para evitar complicaciones perioperatorias es una evaluación geriátrica exhaustiva por adelantado. ¿Es la resp. anestesiológica No obstante, si el riesgo quirúrgico de una intervención tan importante es demasiado elevado y existe macrohematuria, se puede instilar una solución de aluminio en la vejiga o embolizar las arterias de alimentación [7].
Literatura:
- Gosch M, Heppner HJ: El tratamiento perioperatorio del paciente geriátrico Un reto, hoy y en el futuro. Z Gerontol Geriat 2014; 47: 88-89.
- Drach GW, Griebling TL: Urología geriátrica. J Am Geriatr Soc 2003; 51: S355-S358.
- Flood KL, et al: Efectos de una unidad de cuidados intensivos para ancianos sobre los costes y los reingresos a los 30 días. JAMA Intern Med 2013; 173: 981-987.
- Oresanya LB, Lyons WL, Finlayson E: Evaluación preoperatoria del paciente anciano. Una revisión narrativa. JAMA 2014; 311: 2110-2120.
- Abt D, et al: Embolización de la arteria prostática frente a RTU-P convencional en el tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata: protocolo para un ensayo prospectivo aleatorizado de no inferioridad. BMC Urol 2014: 14: 94.
- Bill-Axelson A, et al: Prostatectomía radical frente a espera vigilante en el cáncer de próstata precoz. N Engl J Med 2011; 364: 1708-1717.
- Abt D, et al: Opciones terapéuticas para la hematuria intratable en el cáncer de vejiga avanzado. Int J Urol 2013; 20: 651-660.
- Pierorazio PM, et al: Comparación contemporánea de la prostatectomía radical abierta frente a la mínimamente invasiva para el cáncer de próstata de alto riesgo. BJU Int 2013; 112(6): 751-757.
- Tollefson MK, et al: El efecto de la puntuación de Gleason en el valor predictivo del tiempo de duplicación del antígeno prostático específico. BJU Int 2010; 105(10): 1381-1385.
- Kawakami J, et al: Patrones cambiantes de linfadenectomía pélvica para el cáncer de próstata: resultados de CaPSURE. J Urol 2006; 176 (4 Pt 1): 1382-1386.
PRÁCTICA GP 2016; 11(1): 34-37
