Investigar las causas y tomar las decisiones adecuadas

La bronquitis aguda suele surgir de una infección no complicada de las vías respiratorias superiores. Una infección vírica puede ir seguida de una sobreinfección bacteriana. Aunque la neumonía clásica suele ser autolimitada en adultos sanos, las personas de riesgo pueden sufrir una neumonía peligrosa. Se recomienda la vacunación contra la neumonía, la gripe y el coronavirus a los pacientes con factores de riesgo. La otitis media también suele ir precedida de un resfriado. Los antibióticos no suelen ser necesarios, pero en algunos casos sí.

Las infecciones son un motivo frecuente de consulta en la práctica médica general. Es importante diferenciar entre las infecciones que requieren tratamiento y las autolimitadas, seleccionar cuidadosamente la terapia antiinfecciosa adecuada y reconocer los factores de complicación que pueden requerir tratamiento hospitalario, explicó la Dra. Katja Römer, de la consulta del grupo Gotenring, Colonia (Alemania) [1]. “Vacune a sus pacientes de riesgo contra la gripe y el Covid, ya que así se reducen las tasas de mortalidad”, apeló el ponente. Actualmente se están desarrollando varias vacunas contra el virus respiratorio sincitial (VRS) [2].

¿Bronquitis aguda o neumonía?

Las infecciones de las vías respiratorias son virales en >90% de los casos. Dependiendo de la época del año, son especialmente frecuentes los siguientes patógenos: gripe A y B, VSR, rinovirus, virus de la parainfluenza, coronavirus (incluido el SARS-CoV-2), metapneumovirus humano, boca/entero/adenovirus. En cuanto a los medicamentos antivirales, el Paxlovid® (nirmatrelvir/ritonavir) adquirió notoriedad en relación con la pandemia de coronavirus [3]. El tratamiento con el agente antiviral debe iniciarse en los 5 días siguientes a la aparición de los síntomas de Covid. Tamiflu® (oseltamivir) puede reducir los síntomas de la gripe y evitar la propagación del virus, pero debe administrarse en las primeras 36 horas [3]. Este periodo ya ha pasado para la mayoría de los pacientes debido al hisopado o al comportamiento de espera cuando se plantea la cuestión de un medicamento antiviral. La bronquitis aguda no complicada no debe tratarse con antibióticos. Para que los pacientes lo entiendan, puede ser necesario darles explicaciones. Suele ser una inflamación autolimitada de las grandes vías respiratorias/bronquios con tos productiva o no productiva que dura hasta seis semanas [4].

La enfermedad suele estar causada por virus del resfriado. Pueden utilizarse antitusígenos, AINE y posiblemente esteroides inhalados para el tratamiento sintomático. La bronquitis aguda es el diagnóstico diferencial más importante de la neumonía. La neumonía puede tener muchas causas posibles, siendo las más comunes los patógenos bacterianos, aunque la neumonía puede desarrollarse como resultado de una infección vírica como la gripe o el Covid-19 y, dependiendo de la edad y el estado general, puede dar lugar a complicaciones graves (por ejemplo, septicemia o insuficiencia pulmonar). Con el fin de reconocer precozmente a los pacientes de riesgo y tratarlos adecuadamente, en el ámbito ambulatorio se calcula el índice CRB-65, que puede derivarse de los siguientes criterios [5]:

• C: confusión inducida por la neumonía, desorientación respecto al lugar, el tiempo o la persona
• R: Frecuencia respiratoria ≥30/min
• B: Tensión arterial diastólica ≤60 mmHg o sistólica <90 mmHg
• 65: Edad ≥65 años

Se otorga un punto por cada criterio determinado, la máxima puntuación posible es 4.

El tratamiento antibiótico con una sustancia eficaz contra los neumococos está indicado salvo indicación contraria (tabla 1) .

Vacunar a los pacientes de alto riesgo contra los neumococos

“Las infecciones bacterianas son relativamente raras”, afirma el Dr. Römer [1]. La tos ferina y los neumococos son los más comunes. La tos ferina también puede aparecer en adultos y la inmunidad a la tos ferina disminuye con la edad. Las infecciones adquiridas en la comunidad también incluyen la clamidia y el micoplasma. A la hora de vacunarse, no sólo debe tenerse en cuenta la tos ferina, sino que la vacunación contra los neumococos también podría ser muy importante para las personas de riesgo (por ejemplo, mayores de 60 años), subrayó el ponente, y añadió: “La neumonía por Streptococcus pneumoniae es relativamente frecuente en las personas de riesgo y se asocia a una elevada tasa de mortalidad”. En el recuadro encontrará información sobre la elección de antibióticos para el tratamiento de infecciones bacterianas.

Si los pacientes acuden a su médico tras unas semanas de tos con la esperanza de que éste pueda hacer algo al respecto, deben ser informados sobre el curso de la infección vírica correspondiente. El ponente lo ilustró con el ejemplo del VSR: se forman sincitios en las vías respiratorias superiores. La regeneración de estos epitelios tarda 6 semanas. Por lo tanto, 4 ó 6 semanas es lo normal para los cursos autolimitados. Pero, por supuesto, el estado general es decisivo a la hora de evaluar si están indicadas las medidas de tratamiento.

Las penicilinas simples son la primera elección para la amigdalitis

La amigdalitis está causada predominantemente por Streptococcus pyogenes o estreptococos beta-hemolíticos del grupo serológico A. Son colonizadores de la piel; la transmisión se produce a través de la infección por gotitas. “Hay personas que son especialmente susceptibles”, informó el Dr. Römer [1]. El Streptococcus pyogenes también puede causar escarlatina, impétigo contagioso, síndrome de shock tóxico, erisipela y otras infecciones de tejidos blandos. “Mire en la garganta de la gente”, recomienda el infectólogo. También existen pruebas rápidas de estreptococos de varios proveedores. “Se pueden tratar los estreptococos con simple penicilina”, subrayó el Dr. Römer [1]. Es aconsejable preguntar previamente al paciente sobre una posible alergia a la penicilina. En caso de alergias, puede utilizarse clindamicina o macrólidos como alternativa. Después de dos días de antibióticos, el paciente debe sentirse mejor, es decir, debe realizarse una reevaluación a las 48 horas. Si no le ha ayudado, debe volver a los libros y preguntarse si, después de todo, podría tratarse de una infección vírica.

Las infecciones de tejidos blandos como la erisipela, el impétigo contagioso o la sialadenitis también están causadas por estreptococos y pueden tratarse con penicilina V, clindamicina, azitromicina o claritromicina. CAVE para infecciones mixtas o formación de abscesos. “En cuanto se ve un absceso en cualquier parte, el cirujano tiene que ponerse manos a la obra”, dice el ponente [1].

Otitis media: a menudo no se necesitan antibióticos

La infección del oído medio suele afectar a los niños. Las manifestaciones clínicas típicas son el enrojecimiento visible y el abombamiento del tímpano con derrame timpánico. “A menudo es una infección vírica la que lo ha favorecido”, explicó el Dr. Römer [1]. Entre ellas se incluyen, por ejemplo, infecciones víricas previas por VRS, gripe, parainfluenza o rino-/adeno-/enterovirus. Los patógenos bacterianos del siguiente espectro desempeñan entonces un papel en el curso de la otitis media: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catharralis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus [7]. Pero como subraya el ponente: “Los antibióticos no siempre son necesarios”. El tratamiento estándar de la otitis media es la analgesia con un AINE antiinflamatorio (por ejemplo, ibuprofeno, diclofénico) y aerosoles nasales descongestionantes para abrir las trompas. Sin embargo, hay casos en los que debe considerarse la administración de antibióticos**:

• Edad <6 años. Mes de vida;
• Edad <2 años. Año de vida con otitis media bilateral y temperatura <39,0°C;
• Otitis media aguda con temperatura ≥39,0ºC;
• Otorrea persistente y purulenta;
• Factores de riesgo (por ejemplo, complicaciones otogénicas, inmunodeficiencia, enfermedades subyacentes graves, síndrome de Down, labio leporino y paladar hendido, portadores de implantes cocleares, gripe)
• El seguimiento dentro de los tres primeros días no es posible con certeza.
• Si se utilizan antibióticos, la aminopenicilina (por ejemplo, amoxicilina) es la primera opción y la cefuroxima, la cefpodoxima o la claritromicina, la azitromicina son la segunda o tercera opción. También en este caso, la respuesta a los antibióticos debe evaluarse al cabo de 48 horas.

** Antibióticos: 1ª elección: aminopenicilina (por ejemplo, amoxicilina); 2ª elección: Cefuroxima, Cefpodoxima; 3ª elección: Claritromicina, Azitromicina; evaluación tras 48 h, intensificación de la terapia si es necesario

Congreso: FomF General Practice Refresher

Literatura:

1. “Vejiga, bronquios, banales(?) – tratamiento de infecciones comunes”, Dr.med. K. Römer, FOMF General Medicine Refresher Colonia, 17-20 de enero de 2024.
2. “Virus respiratorio sincitial (VRS)”, www.bag.admin.ch,(última consulta: 24 de enero de 2024)
3. Swissmedic: Información sobre medicamentos, www.swissmedicinfo.ch,(última consulta: 24.01.2024)
4. Harris AM, Hicks LA, Qaseem A: Uso adecuado de antibióticos para la infección aguda de las vías respiratorias en adultos: consejos para una atención de alto valor del Colegio Americano de Médicos y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Anales de medicina interna 2016; 164(6): 42534.
5. “CRB-65-Index”, https://flexikon.doccheck.com,(último acceso: 24 de enero de 2024)
6. Thomas JP, et al: Otitis media aguda: un enfoque estructurado. Dtsch Arztebl Int 2014 Feb 28; 111(9): 151-159; quiz 160.
7. van der Linden M, et al: Espectro bacteriano de las otitis medias con rotura espontánea en la era de la vacunación antineumocócica conjugada en Alemania.
   Eur J Pediatr 2015; 174(3): 355-364.
8. Schäfer H: Procedimiento para la neumonía adquirida en la comunidad en la práctica general. MMW Fortschr Med 2022; 164(19): 40-43.
9. “Boletín BAG 4/2024”, BAG, 22 de enero de 2024.

HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(2): 28-30 (publicado el 20.2.24, antes de impresión)