Los pacientes de Parkinson suelen tener debilidad muscular, que se agrava por la falta de ejercicio. Esto aumenta el riesgo de osteoporosis, caídas y fracturas. La actividad física y el ejercicio pueden ayudar a mejorar la marcha y el equilibrio en las personas con enfermedad de Parkinson y también a reducir la mortalidad. Los deportes de resistencia como la marcha nórdica, la natación, el baile o el ciclismo (también en bicicleta estática) son especialmente útiles.
El síndrome de Parkinson idiopático (SPI) es una enfermedad neurodegenerativa y progresiva definida clínicamente por los cuatro síntomas cardinales de hipocinesia, rigidez, temblor e inestabilidad postural. La edad es el principal factor de riesgo del IPS, que tiene una prevalencia del 0,3% en la población general y del 1-2% en los mayores de 65 años. El correlato neuropatológico de los síntomas motores es la destrucción de las células productoras de dopamina en la sustancia negra del tronco cerebral. Este hallazgo fue la base de la terapia dopaminérgica con, primero, el precursor de la dopamina L-dopa y, más tarde, los agonistas dopaminérgicos de acción postsináptica. Estos fármacos tienen un efecto sintomático; hasta ahora no se ha podido demostrar ningún efecto de prevención o retraso de la enfermedad, es decir, neuroprotector, de los fármacos dopaminérgicos.
A medida que la enfermedad progresa durante la terapia con L-dopa, se produce una pérdida de efecto y complicaciones motoras (discinesias, fenómeno on-off). Los agonistas dopaminérgicos son menos eficaces que la L-dopa; pueden reducir la discinesia cuando se utilizan en las primeras fases, pero tienen efectos secundarios neuropsiquiátricos en las personas mayores y con una mayor duración de la enfermedad.
Síntomas no motores
Además de los síntomas motores, el IPS también presenta una serie de síntomas no motores (trastornos del sueño, ansiedad, depresión, estreñimiento, hiposmia, alucinaciones, demencia). Éstas se deben a la degeneración de estructuras distintas a la sustancia negra y responden peor o no responden en absoluto a la medicación dopaminérgica. Son precisamente estos síntomas no motores los que los afectados consideran especialmente perjudiciales para su calidad de vida. Los trastornos del sueño, la depresión y la ansiedad suelen aparecer antes que los síntomas motores. Las alucinaciones y la demencia suelen ser causas de ingreso en una residencia de ancianos en fases avanzadas de la enfermedad.
Esta plétora de síntomas, que aumentan a lo largo de la enfermedad, da lugar a un cuadro general complejo que deteriora la calidad de vida y puede considerarse un envejecimiento prematuro, con un declive de las funciones motoras y cognitivas.
¿Qué puede hacer la actividad física?
Intuitivamente, se supone que la actividad física es un enfoque terapéutico importante en el SIP, más aún teniendo en cuenta los problemas mencionados de la farmacoterapia. En particular, las cuestiones de si el ejercicio y el deporte tienen una influencia preventiva o neuroprotectora y qué tipo de actividad física es útil y en qué medida preocupan a pacientes y profesionales de diversas disciplinas.
Debilidad muscular, falta de ejercicio y osteoporosis
Los pacientes de Parkinson presentan debilidad muscular en comparación con los individuos sanos, caracterizada por una menor selectividad del reclutamiento muscular y una ralentización [1]. Cuando se interrumpe la medicación dopaminérgica (estado desactivado), la fuerza muscular se reduce en comparación con el estado con medicación (estado activado). Los estudios neurofisiológicos sugieren que el globo pálido interno (la zona diana de las neuronas dopaminérgicas de la sustancia negra) ejerce un efecto de focalización en el movimiento y una inhibición de los agonistas durante los movimientos [2]. En el EEG, se puede demostrar que los pacientes con IPS tienen una actividad reducida sobre las áreas cerebrales premotoras que son responsables de la planificación del movimiento [2]. Esta bradicinesia inducida centralmente puede hacer que los pacientes de Parkinson se muevan cada vez menos a medida que avanza la enfermedad.
La disminución de la actividad física aumenta el riesgo de osteoporosis en las IPS [3]. La densidad ósea del fémur se reduce en los pacientes con EP, lo que multiplica por tres la incidencia de fracturas de cadera en comparación con los individuos sanos [2]. La prevalencia de la deficiencia de vitamina D también es significativamente mayor en los IPS [4]. Los estudios terapéuticos con bifosfonatos y sustitución de vitamina D han demostrado un aumento de la densidad ósea y una reducción del riesgo de fractura de cadera tras un periodo de tratamiento de dos años [5]. Para el tratamiento de la osteoporosis como factor adicional de riesgo de fracturas en las caídas, se recomienda a los pacientes de Parkinson la medicación con bifosfonatos y vitamina D, así como la actividad física.
La actividad física reduce el riesgo de IPS
Estudios prospectivos han demostrado que la actividad física en la edad adulta tiene un efecto protector sobre el riesgo de desarrollar la enfermedad de Parkinson en etapas posteriores de la vida [6–8]. Hay que tener en cuenta que estos estudios no pueden descartar la causalidad inversa: Los pacientes de Parkinson podrían ser ya menos activos físicamente en la fase premotora debido a un comportamiento de evitación del movimiento [6]. La actividad física también reduce el riesgo de mortalidad en los pacientes con EP [9].
¿Es la actividad física neuroprotectora?
Los estudios en animales han demostrado que el aumento de la actividad física estimula la síntesis cerebral de dopamina, incrementa los niveles de factores neurotróficos que promueven la plasticidad y aumenta significativamente las neuronas dopaminérgicas y los axones en el sistema nigroestriatal [6]. En cuanto a los datos en humanos, el número de estudios de buena calidad que han investigado la eficacia del entrenamiento de fortalecimiento muscular en el SIP es pequeño, con una gran heterogeneidad en los protocolos de tratamiento utilizados. Lo que complica la evaluación de estos estudios con respecto a un posible efecto neuroprotector son los cambios de medicación durante el transcurso del estudio, una duración del estudio demasiado corta en comparación con la lenta progresión de la enfermedad y la falta de un biomarcador para la progresión de la enfermedad.
Aunque existen estas limitaciones, varios autores concluyen que, a pesar de la falta de pruebas de un retraso en la progresión de la enfermedad por la actividad física a partir de la totalidad de los datos, parece plausible un efecto neuroprotector de la actividad física en el SIP [2,6,7].
Recomendaciones para la intensidad del entrenamiento
No existe consenso en la literatura sobre la intensidad de la actividad física. Ahlskog pide que las actividades que aumentan la frecuencia cardiaca y, por tanto, el consumo de oxígeno, se realicen durante un tiempo suficiente (20-30 minutos), con regularidad y durante periodos más largos [6]. Se mencionan como ejemplos la marcha rápida, el footing, el ciclismo, el baile intensivo y la natación, pero también actividades como pasar la aspiradora o palear. Falvo y sus colegas sugieren un entrenamiento de fuerza planificado y supervisado terapéuticamente, que debería realizarse de dos a tres veces por semana al principio y de cuatro a cinco veces por semana durante el curso del tratamiento [2]. El programa consiste en ejercicios concéntricos y excéntricos, cada uno con 8-12 repeticiones y descansos suficientes entre las unidades.
Terapia sintomática del movimiento/fisioterapia
La fisioterapia suele utilizarse para los pacientes de Parkinson con problemas motores manifiestos, como trastornos de la marcha, bloqueos, problemas de equilibrio, trastornos posturales, así como para el asesoramiento y la instrucción en materia de ayudas. Es importante realizar un análisis inicial del problema con una evaluación de las funciones relevantes y una definición del objetivo de la terapia para poder conseguir una mejora relevante para la vida diaria en función del problema y de las necesidades individuales del paciente. En el ejemplo de problemas de equilibrio con aumento de caídas, debe realizarse un análisis de la causa de la caída, una evaluación utilizando, por ejemplo, la escala de equilibrio de montaña y, si es necesario, un análisis de la marcha. De ello pueden derivarse las medidas a tomar, por ejemplo, entrenamiento específico de la marcha y musculación, si es necesario ajuste de la medicación o uso de ayudas. Si se identifica la congelación como la causa de una caída, puede ser útil instruir sobre posibles estrategias (cuenta atrás, bastón láser, metrónomo o similar). Por otro lado, en los casos de caídas causadas por ortostatismo, puede ser útil una revisión de la medicación con reducción de los antihipertensivos, uso de antihipotensores y medias de compresión (clase II). En el caso de una reducción pronunciada del control postural, las estrategias compensatorias suelen tener menos éxito y la atención se centra a menudo en el suministro de ayudas (andador, protectores de cadera o silla de ruedas).
Un metaanálisis Cochrane publicado en 2013 mostró un efecto pequeño pero significativo de la fisioterapia sobre la IPS en comparación con el placebo o la ausencia de terapia [10]. Los parámetros evaluados fueron la capacidad para caminar (velocidad, prueba de la marcha de 6 minutos, Cuestionario de congelación de la marcha, Prueba cronometrada de levantarse y andar), el equilibrio (Prueba de alcance funcional, Escala de equilibrio de Berg) y la evaluación de la discapacidad por parte del médico tratante mediante la UPDRS (Escala unificada de calificación de la enfermedad de Parkinson). En cambio, no se encontraron diferencias en cuanto a la frecuencia de las caídas y la valoración de la calidad de vida de los pacientes mediante el cuestionario PDQ-39.
¿Qué tipos de ejercicio y deportes son útiles?
En particular, se debe aconsejar y motivar a los pacientes con IPS que hasta ahora no han sido físicamente activos para que hagan ejercicio con una frecuencia de al menos tres o cuatro veces por semana durante 30 minutos de una forma suficientemente activadora que les convenga. Además de un programa de entrenamiento individual, como se suele indicar en fisioterapia, son beneficiosos el footing, la marcha nórdica, la natación y el ciclismo (en bicicleta estática si es necesario).
Li y sus colegas han demostrado en un estudio publicado en 2012 que el Tai Chi aporta una mejora de la capacidad para caminar y del equilibrio, así como una disminución de la frecuencia de las caídas en comparación con el entrenamiento de fuerza y los ejercicios de estiramiento [11]. Parkinson Suiza ofrece cursos de Tai Chi en varios lugares.
Una forma alternativa de ejercicio, también ofrecida por Parkinson Suiza, son las clases de tango. En un estudio, los pacientes que bailaron tango durante una hora a la semana durante 12 meses mostraron una mejora significativa en la capacidad para caminar y el equilibrio en comparación con los pacientes no activos [12].
Mensajes para llevarse a casa
- Adultos que practican una actividad física regular,
- tienen un menor riesgo de desarrollar la enfermedad de Parkinson.
- La actividad física regular reduce la mortalidad en personas con enfermedad de Parkinson.
- Existen pruebas de un efecto neuroprotector de la actividad física a partir de modelos animales de la enfermedad de Parkinson.
- En un metaanálisis Cochrane, la fisioterapia para la enfermedad de Parkinson demostró tener un efecto significativo sobre la capacidad para caminar y el equilibrio en comparación con el placebo o la ausencia de terapia.
- La actividad física debe ser suficientemente larga (30 minutos) y frecuente (de tres a cinco veces por semana). Además del footing, la marcha nórdica, la natación y el ciclismo, también se pueden considerar el Tai Chi y el Tango.
Dr. Heiner Brunnschweiler
Literatura:
- Berardelli A, et al: Fisiopatología de la bradicinesia en la enfermedad de Parkinson. Cerebro 2001; 124: 2131-2146.
- Falvo MJ, Schilling BK, Earhart GM: La enfermedad de Parkinson y el ejercicio de resistencia: fundamentos, revisión y recomendaciones. MOV Disord 2008; 23: 1-11.
- Vaserman N: Enfermedad de Parkinson y osteoporosis. Joint Bone Spine 2005; 72: 484-488.
- Sato Y, et al: Alta prevalencia de deficiencia de vitamina D y reducción de la masa ósea en la enfermedad de Parkinson. Neurología 1997; 49: 1273-1278.
- Sato Y, et al: El risedronato y el ergocalciferol previenen la fractura de cadera en hombres ancianos con enfermedad de Parkinson. Neurología 2007; 68: 911-915.
- Ahlskog JE: ¿Tiene el ejercicio vigoroso un efecto neuroprotector en la enfermedad de Parkinson? Neurología 2011; 77: 288-294.
- Grazina R, Massano J: Ejercicio físico y enfermedad de Parkinson: influencia sobre los síntomas, el curso de la enfermedad y la prevención. Rev Neurosci 2013; 24(2): 139-152.
- Xu Q, et al: Actividades físicas y riesgo futuro de enfermedad de Parkinson. Neurología 2010; 75: 341-348.
- Kuroda K, et al: Efecto del ejercicio físico sobre la mortalidad en pacientes con enfermedad de Parkinson. Acta Neurol Scand 1992; 86: 55-59.
- Tomlinson CL, et al: Fisioterapia frente a placebo o ninguna intervención en la enfermedad de Parkinson (Revisión). Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas 2013. Número 9. Art. Nº CD 002817.
- Li F, et al: Tai chi y estabilidad postural en pacientes con enfermedad de Parkinson. N Engl J Med 2012; 366(6): 511-519.
- Duncan RP, et al: Ensayo controlado aleatorio de baile comunitario para modificar la progresión de la enfermedad de Parkinson. Neurorehabilitación Reparación Neural 2012; 26(2): 132-143.
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2015; 13(1): 11-14
