En teoría, la anticoncepción es 100% eficaz, sin riesgos ni efectos secundarios, pero con amplios beneficios para la salud. ¿Cómo se comportan a este respecto los preparados disponibles en el mercado suizo?
El término “anticoncepción” describe la separación entre sexualidad y reproducción. Las personas que desean hacer esta separación utilizan métodos anticonceptivos. En las últimas décadas, el número de métodos y preparados disponibles ha aumentado considerablemente. Mientras que hace 100 años había que elegir esencialmente entre el coitus interruptus, el método del rastrillo y el preservativo -métodos basados en que el esperma y el óvulo no se unieran-, el descubrimiento del control hormonal de los procesos reproductivos ha abierto la posibilidad de inhibir la ovulación mediante la administración de hormonas esteroideas.
A partir de la primera “píldora” llamada Enovid, ha crecido un árbol de anticoncepción hormonal, con ramas grandes y pequeñas. Las grandes ramas son los anticonceptivos hormonales combinados con diferentes dosis, composiciones y formas de aplicación (oral, transdérmica, vaginal). La otra rama gruesa son los métodos basados en el uso exclusivo de progestágenos, con diferentes tipos de progestágenos sintéticos y diferentes formas de aplicación (implantes, dispositivos intrauterinos).
Pero el “viejo” principio anticonceptivo de impedir la fecundación (los espermatozoides no pueden llegar al óvulo) también se ha desarrollado más: Ya sea mediante bloqueo mecánico (métodos anticonceptivos intrauterinos como los DIU de cobre, preservativos femeninos, diafragmas, etc.) o mediante la determinación de los días fértiles (método Billings de monitorización del moco, determinaciones de LH, aplicaciones informáticas de cálculo).
Los que tienen mucho donde elegir
Así que las mujeres en particular tienen hoy muchas opciones para prevenir los embarazos. Los médicos deben ayudarles a encontrar el método que mejor se adapte a sus necesidades y a su respectivo perfil médico y psicosocial (indicaciones y contraindicaciones).
Anticonceptivos hormonales combinados
Lo que tienen en común estos métodos es que constan de dos componentes: un estrógeno y un progestágeno. La eficacia es alta, siempre que las pastillas se tomen correctamente. El riesgo más importante para la salud es la trombosis venosa. En general, es muy poco frecuente. La frecuencia de enfermedades tromboembólicas en la población es de 3-4 por 10.000. El riesgo aumenta a 6-10 por 10.000 para los usuarios de drogas combinadas. Esto significa que no se espera que 9990 mujeres sufran este tipo de complicaciones. Al mismo tiempo, hay que recordar que el riesgo de trombosis durante y después del embarazo es de 20-25 por cada 10.000 mujeres. El riesgo venoso puede reducirse o incluso evitarse mediante
- Reducción de la dosis de estrógenos (“dosis baja” y “dosis ultrabaja”): La mujer elige una píldora con una dosis baja de etinilestradiol
- Renuncia a los estrógenos: La mujer utiliza un preparado sólo de progestágeno
- Elegir el progestágeno adecuado: Los estudios demuestran que los progestágenos con un efecto denominado antiandrogénico, que tienen efectos beneficiosos sobre la piel y el cabello, tienen un riesgo ligeramente mayor de trombosis en comparación con los progestágenos denominados “androgénicos” más antiguos, de los que se dice que tienen un efecto inhibidor sobre el estrógeno de la píldora.
- Evitar su uso: En mujeres con riesgos adicionales de enfermedad cardiovascular.
Estas son probablemente las medidas más importantes. Las mujeres que ya hayan sufrido una trombosis o con antecedentes familiares de trombosis, las fumadoras empedernidas y las mujeres con un sobrepeso importante deben utilizar otros métodos anticonceptivos.
Otros riesgos para la salud son el cáncer de mama y el cáncer de cuello de útero. En el cáncer de mama, los resultados del estudio son controvertidos. Puede haber un ligero aumento del riesgo, pero desaparece tras la interrupción. Hasta ahora, no hay pruebas de que tomar antes la píldora aumente el riesgo de desarrollar cáncer de mama tras la menopausia. Para el carcinoma de cuello de útero, se describe un ligero aumento del riesgo, en función de la duración de la ingesta. Sin embargo, el factor de riesgo más importante y necesario para esta enfermedad es la infección por el VPH. Esto significa que la píldora en sí no aumenta el riesgo, sino que esto sólo puede ocurrir a través de una interacción con el virus. Otro aspecto práctico importante de la gestión del riesgo es que existen opciones de detección precoz con respecto al carcinoma de cuello uterino.
En general, la tolerabilidad de los preparados combinados es buena. Como ocurre con todos los medicamentos (y la píldora es, por supuesto, un medicamento), cada usuario tiene efectos secundarios diferentes. Los efectos secundarios pueden atribuirse a menudo a uno de los dos componentes del preparado combinado:
- Demasiado estrógeno puede contribuir a molestias en los senos y dolores de cabezaMenos estrógeno provoca hemorragias entre periodos menstruales
- Un efecto excesivo de los progestágenos puede deteriorar el estado de ánimo de las mujeres predispuestas
- Un efecto demasiado escaso de los progestágenos puede estar relacionado con síntomas como la inquietud y el nerviosismo.
Un conocimiento preciso de la dosis y la composición permite lograr una mejor tolerabilidad realizando ajustes o eligiendo un comprimido diferente.
Al mismo tiempo, los preparados ofrecen beneficios para la salud que no tienen nada que ver con la anticoncepción propiamente dicha (prevención de enfermedades y terapia de dolencias). A menudo se olvida que los preparados hormonales combinados contribuyen a una reducción significativa y duradera del riesgo de carcinoma ovárico y de carcinoma endometrial y que estos anticonceptivos son eficaces en el tratamiento de los trastornos del ciclo menstrual y de la propia menstruación (sangrado irregular y abundante, menstruación dolorosa, etc.). Los anticonceptivos hormonales combinados reducen la incidencia de quistes ováricos y enfermedades fibroquísticas de la mama. Pueden aliviar los dolores relacionados con la endometriosis y reducir los síntomas hiperandrogenéticos como el acné y el hirsutismo.
Evolución posterior
La observación de que en la práctica el uso diario del anticonceptivo es difícil y que su incumplimiento da lugar a embarazos no deseados ha llevado al desarrollo del parche anticonceptivo (uso semanal) y del anillo anticonceptivo vaginal (uso mensual). Ambos métodos actúan esencialmente como los anticonceptivos orales en cuanto a riesgos y efectos secundarios negativos y positivos. A lo largo de los años, también se ha demostrado que el llamado ciclo largo tiene ventajas para los usuarios. No se produce una retirada hormonal mensual (los siete días sin píldora), pero la píldora se toma a diario durante tres meses o más, lo que reduce la aparición de los típicos síntomas de retirada hormonal y es especialmente adecuada para las mujeres con dolores menstruales.
Dos preparados en los que el etinilestradiol se ha sustituido por estrógenos naturales (valerato de estradiol más dienogest; estradiol más acetato de nomegestrol) representan una innovación. Esto puede reducir los efectos estrogénicos no deseados y bastante fuertes del etinilestradiol sobre la síntesis de proteínas en el hígado y, al menos teóricamente, se espera que también reduzca el riesgo de trombosis. Estudios recientes apuntan en esta dirección.
Métodos con progestágenos
Las formas más antiguas de “sólo progestina” son los preparados orales, que inicialmente no tenían un efecto inhibidor de la ovulación y, por lo tanto, presentaban una mayor tasa de fracaso en la práctica. Estas “minipíldoras” fueron sustituidas por Desogestrel 75 ug. Esta píldora debe tomarse de forma continuada e inhibe la ovulación.
Un preparado más antiguo de este grupo es la llamada inyección de tres meses (Depo-DMPA), que se aplica cada doce semanas y es muy eficaz si se prescribe con regularidad.
Los llamados métodos anticonceptivos de larga duración son los que tienen una mayor eficacia práctica. Además de los DIU de cobre, existen dos métodos basados en progestágenos, a saber, un implante subcutáneo que contiene ketogestrel (eficaz durante tres años) y varios dispositivos intrauterinos que administran el progestágeno levonorgestrel (eficaz entre tres y cinco años). Estos métodos son independientes de la conformidad del usuario y, por lo tanto, son muy eficaces. Además, el efecto anticonceptivo se mantiene durante largos periodos tras la inserción o colocación (métodos “fijar y olvidar”).
Lo que tienen en común todos los métodos hormonales basados en el uso de progestágenos sin estrógenos es que hasta ahora no hay pruebas de un aumento del riesgo cardiovascular. En general, este grupo de métodos anticonceptivos hormonales es por tanto adecuado para todas aquellas mujeres que tienen contraindicaciones para los anticonceptivos que contienen estrógenos.
Los efectos secundarios más comunes de los métodos anticonceptivos “sólo con progestina” son los trastornos hemorrágicos, con menor frecuencia los cambios de humor y el deterioro del estado de ánimo, el acné y el aumento de peso (posiblemente la inyección de depósito).
La aplicación terapéutica más importante es el uso del DIU que contiene levonorgestrel para tratar las hemorragias abundantes. Este método tiene su propia indicación para ello.
Más recientes son la introducción de sistemas intrauterinos que contienen levonorgestrel con otras masas y dosis y, desde hace algún tiempo, los anillos vaginales que contienen progestágeno.
Métodos no hormonales
DIU de cobre: Los DIU de cobre son muy eficaces; son independientes de la usuaria y garantizan un efecto duradero de al menos cinco a doce años. Los riesgos para la salud son bajos e independientes de la edad. El fracaso muestra una mayor tasa de embarazo extrauterino, las complicaciones poco frecuentes son la perforación y la expulsión. Los efectos secundarios más comunes son el dolor durante la menstruación y el aumento de las hemorragias menstruales, que también pueden provocar carencia de hierro y anemia. Esto es importante en las mujeres perimenopáusicas con hemorragias abundantes o dolorosas preexistentes, que se producen con más frecuencia en esta fase de la vida. El riesgo de anexitis depende de que exista una infección de transmisión sexual (por ejemplo, clamidia) y en realidad no está causado por el DIU. Diversos estudios han demostrado que los DIU de cobre tienen un efecto protector contra el cáncer de cuello de útero.
Muchos médicos siguen opinando que no se debe poner un DIU a una mujer nulípara joven. Diversos estudios han demostrado que la tasa de efectos secundarios no aumenta, y en las directrices internacionales se han eliminado las contraindicaciones “edad” y “nuliparidad”. Es importante excluir una infección vaginal existente (especialmente clamidia).
Métodos de barrera: Los métodos de barrera incluyen los preservativos masculinos, los preservativos femeninos, el diafragma y los capuchones cervicales. La eficacia es significativamente menor, mayor en las mujeres perimenopáusicas. El nonoxinol espermicida se asocia a un mayor riesgo de transmisión del virus VIH debido a la irritación de la mucosa vaginal.
Mensajes para llevarse a casa
- Hoy en día existen numerosos métodos anticonceptivos.
- Ninguno de los métodos cumple el ideal teórico: 100% eficaz, sin riesgos para la salud, sin efectos secundarios, beneficios adicionales para la salud.
- El arte del asesoramiento anticonceptivo consiste en ayudar a la paciente a encontrar el método adecuado para ella de forma individualizada. Se puede definir de la siguiente manera: Corresponde a las necesidades y valores de la mujer en cuanto a aplicación y características; no existen contraindicaciones médicas o psicosociales; el método es eficaz y tiene una alta probabilidad de buena tolerabilidad y efectos adicionales favorables en relación con las características de la usuaria.
Bibliografía con el autor
PRÁCTICA GP 2018; 13(7): 13-15
