La alegría de un hombre es la tristeza de otro

La disfunción eréctil puede ser muy limitante. Lo mismo se aplica a lo contrario: si una erección persiste permanentemente, puede llegar a ser realmente peligrosa. ¿Qué hacer cuando el tejido eréctil no se comporta como debería? ¿Y cuál es el beneficio de la sustitución de testosterona en la vejez?

¿Cómo es la práctica de la andrología en los últimos 15 años? “Las opciones temáticas para una conferencia incluirían la disfunción eréctil (DE), la curvatura del pene, el priapismo, la eyaculación precoz o el hipogonadismo”, afirma el doctor Ian Eardley, del Teaching Hospital Trust, Urología, Leeds (Reino Unido). “Mientras tanto, hemos aprendido, por ejemplo, que la disfunción eréctil puede (normalmente) tratarse bien con inhibidores orales de la PDE5, pero que el cuadro cardiovascular general del paciente afectado no debe olvidarse en el proceso rutinario. Además, aumentó el diagnóstico y la concienciación sobre el problema de la deficiencia de testosterona. Se introdujeron nuevas terapias médicas para la eyaculación precoz y la enfermedad de Peyronie, pero su aceptación en la práctica internacional fue limitada. Además, en 2018 volvieron a salir muchas directrices nuevas”.

Disfunción eréctil tras la prostatectomía

Entre otras cosas, hay una frase en las nuevas directrices americanas (AUA) sobre la disfunción eréctil [1] que cuestiona la práctica de algunos urólogos o proveedores de atención primaria (que hacen el seguimiento de los pacientes): El uso precoz de inhibidores de la PDE5 tras la prostatectomía radical o la radioterapia probablemente no mejore la capacidad de tener una erección espontánea; esto debe comunicarse a los pacientes (nivel de evidencia C). En principio, una contradicción con el estudio italiano de 1997, con el que se inició el capítulo de la llamada “rehabilitación del pene”: En aquel momento, se pudo demostrar que la función eréctil espontánea de 30 hombres operados mejoraba significativamente con inyecciones intracavernosas de alprostadil tres veces por semana en comparación con ninguna intervención a largo plazo [2]. La idea subyacente, que se impondría en la práctica de muchos médicos en los años siguientes, era preventiva: la oxigenación precoz y repetida del tejido erectogénico reduce la fibrosis inducida por la hipoxia (Fig. 1) [3]. Por ejemplo, se aconsejó a los pacientes que tomaran un inhibidor de la PDE5 tres o cuatro veces por semana (o incluso todas las noches) a intervalos diarios durante aproximadamente un mes tras la prostatectomía radical. En una encuesta realizada en 2011 a unos 600 miembros de la AUA, el 86% afirmó utilizar alguna forma de rehabilitación peneana, y algo más de la mitad la ponía a disposición (indiferenciada) de todos sus pacientes. Los inhibidores de la PDE5 eran, con diferencia, la primera opción. Estudios como el realizado por Padma-Nathan y sus colegas en 2008 [4] pueden haber influido en la percepción de los inhibidores de la PDE5 como fármacos preventivos. Aunque las tasas de respuesta global fueron bajas y, por tanto, tuvieron que interrumpirse antes de tiempo, el estudio halló una clara ventaja del sildenafilo sobre el placebo (27% frente a 4%) en las erecciones espontáneas después de casi un año.

Ahora bien, lo cierto es que el primer estudio mencionado es fácil de criticar debido a su tamaño limitado y al hecho de que el estado eréctil preoperatorio no desempeñó ningún papel. La función eréctil espontánea no se objetivó en los pacientes, es decir, no se estandarizó ni se midió. validados, han sido determinados. Y aunque en los años siguientes quedó claro que los inhibidores de la PDE5 eran eficaces y seguros en el tratamiento de la disfunción eréctil, su uso en la prevención (es decir, para la inducción a largo plazo de erecciones espontáneas incluso después de finalizar la terapia) se puso cada vez más en duda. Además del estudio de 2008 mencionado anteriormente, había otro de 2013 sobre el sildenafilo [5], así como uno sobre el vardenafilo (2008) [6] y el tadalafilo (2014) [7], dos de los cuales, por cierto, fueron realizados por el mismo autor que el estudio de mediados de los noventa. Todos ellos fallaron claramente en su objetivo primario de rehabilitación al final de la terapia, pero fueron capaces de demostrar superioridad sobre el placebo durante la fase de ingesta, en definitiva el enfoque terapéutico (más que el preventivo). Para ello, probablemente sea suficiente un uso del fármaco según las necesidades . Está claro que aproximadamente un tercio de todas las personas que se han sometido a una intervención quirúrgica son capaces de volver a tener erecciones espontáneas al cabo de un buen año. En este periodo, aproximadamente la mitad de los pacientes responden de nuevo a los inhibidores de la PDE5.

En la actualidad, las pruebas sobre la rehabilitación del pene, tanto para el alprostadil intracavernoso e intrauretral como para las técnicas de vacío/vibración, proceden de estudios pequeños y problemáticos sin beneficios claramente demostrados, mientras que las pruebas sobre los inhibidores de la PDE5 parecen, como mínimo, contradictorias, ya que la gran mayoría tampoco demuestra beneficios en este caso. “Por lo tanto, la cautela de las nuevas Directrices es apropiada en este momento”, explicó el ponente. “Lo mismo puede decirse de una nueva técnica que se está investigando en urgencias, denominada terapia con ondas de choque extracorpóreas de baja intensidad (Li-SWT)”. En las directrices europeas (EAU) y estadounidenses (AUA), el procedimiento aún se considera experimental y no pueden hacerse recomendaciones claras (como mucho, indicaciones débiles para su uso en la disfunción eréctil orgánica leve o en ausencia de respuesta a los inhibidores de la PDE5). No obstante, la investigación en el campo de la “terapia de ondas de choque extracorpóreas de baja intensidad” es actualmente más intensa que en otras áreas de la terapia de urgencias.

La Li-SWT apareció por primera vez en el escenario profesional en 2010, cuando surgieron indicios de una terapia eficaz, incluso de una posible cura de la disfunción eréctil mediante este procedimiento. En comparación con el uso para cálculos renales, la energía empleada para ello es de nuevo significativamente menor y se sitúa en el rango de 0,09 ^mJ/mm2. Hoy en día, existen numerosas formas resp. Estudiar protocolos de Li-SWT, que van desde diferentes dispositivos (dispositivos de ondas de choque lineales o focalizadas), a diferente número y tipo de ondas de choque por sesión, a diferentes frecuencias de sesiones por semana. Hasta ahora, los estudios han sido de calidad variable y en algunos casos han suscitado la sospecha de sesgo, por lo que las pruebas -incluidos los metanálisis correspondientes [8], que mostraron un beneficio bastante claro- se siguen considerando de forma bastante crítica [9]. El presunto mecanismo detrás de esto: Se supone que las ondas dirigidas al tejido eréctil estimulan la neoangiogénesis y, en última instancia, restauran la función eréctil a largo plazo. Si todo esto no resulta ser un “falso bombo publicitario”, se trataría en realidad de la primera cura potencial para la disfunción eréctil.

Priapismo

Lo que a unos les falta, a otros les sobra: Según las nuevas directrices de la EAU, la erección permanente (dolorosa) del pene, denominada priapismo, puede tratarse con una prótesis de pene tras un mínimo de 36 horas de existencia o el fracaso de las demás medidas. Si el priapismo con isquemia persiste hasta doce horas, el edema trabecular sigue siendo mínimo, pero con el aumento de la duración se encuentran daños endoteliales tempranos y edema intersticial. Los defectos en el endotelio se agrandan progresivamente con más de 24 horas de erección hasta que finalmente alcanzan su punto álgido al cabo de unos dos días con necrosis y transformación del músculo liso y fibrosis del sistema trabecular. La congestión persistente altera la sangre (análisis de gases en sangre): El contenido de dióxido de carbono aumenta, al tiempo que disminuyen el contenido de oxígeno y el valor del pH.

Por lo tanto, la terapia consiste en eliminar lo antes posible la sangre congestionada y sin oxígeno del tejido eréctil. El tratamiento conservador se realiza inicialmente con anestesia local y con una aspiración de la sangre cavernosa (punción del cuerpo cavernoso); a continuación es posible la irrigación cavernosa con solución salina-heparina. Las terapias intracavernosas incluyen la inyección de agonistas adrenoceptores como la fenilefrina (Firstline) y, por último, opciones quirúrgicas como la derivación o la prótesis de pene. Los resultados de la derivación, es decir, las conexiones arteriovenosas creadas quirúrgicamente (cuerpos cavernosos y cuerpo esponjoso), varían en función de la duración de la existencia: cuanto más tiempo exista el priapismo isquémico, más difícil será resolverlo con una derivación y más frecuente será después una disfunción eréctil grave a largo plazo. Así pues, a partir del umbral crítico de más de 36 horas de priapismo, puede considerarse la colocación de una prótesis de pene según las directrices europeas, que mostraron retrospectivamente un mejor resultado (es decir, mejor satisfacción del paciente, menor tasa de revisión y menor reducción subjetiva del pene), siempre que se colocara pronto (mediana de 7 días) [10]. Lo mismo se aplica si han fracasado otros enfoques terapéuticos. A pesar de la recomendación, es poco probable que cambie la práctica actual en Suiza: Las prótesis de pene no son reembolsables en este país.

Deficiencia de testosterona

Aunque las directrices de la AUA dejan claro que los niveles bajos de testosterona son un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular y que los pacientes con deficiencia de testosterona deben ser informados en consecuencia (nivel de evidencia B), consideran que la base de pruebas actual es insuficiente para postular definitivamente efectos positivos o negativos del tratamiento con testosterona sobre la tasa de acontecimientos cardiovasculares. Por lo tanto, no se podía aconsejar al paciente en un sentido o en otro. La EAU hace una declaración similar, pero se centra en los acontecimientos cardiovasculares adversos graves (MACE), que no se han demostrado de forma concluyente con la sustitución de testosterona dentro del rango fisiológico normal (1a). En los hombres con hipogonadismo, la terapia con testosterona ha demostrado un efecto positivo sobre el riesgo cardiovascular (1b). Ambas directrices coinciden en el diagnóstico de una deficiencia de testosterona; se debe disponer de un mínimo de dos pruebas de una muestra matinal con indicaciones bioquímicas de una deficiencia (AUA: testosterona total <10,4 nmol/l, EAU: básicamente <12,1 nmol/l “anormal”; en la zona gris inferior de 8-12 nmol/l, sin embargo, medir la testosterona libre) y los síntomas correspondientes.

Una cosa es cierta: la testosterona disminuye a lo largo de la vida de un hombre. Una buena quinta parte de los hombres mayores de 60 años tienen niveles totales de testosterona por debajo del rango de un hombre joven sano. Es probable que dicho defecto se localice a nivel del eje hipotálamo-hipofisario, y también influyen enfermedades crónicas como la obesidad, la diabetes de tipo 2, la hipertensión o la hiperlipidemia. Aunque la gran mayoría de los estudios demuestran que un nivel bajo de testosterona está asociado a un mayor riesgo cardiovascular, la pregunta crucial sigue en pie: ¿Son los bajos niveles endógenos de testosterona realmente responsables en parte del mencionado aumento del riesgo, o es el descenso en la vejez y las enfermedades crónicas una mera respuesta adaptativa del organismo a otra causa (es decir, en última instancia, un marcador)? Que esto último es cierto, que es un biomarcador independiente del riesgo cardiovascular, como en la disfunción eréctil, está muy claro al observar las pruebas. Sin embargo, no se ha establecido de forma concluyente si la deficiencia de testosterona es realmente una causa de enfermedad/mortalidad cardiovascular.

Puede parecer extraño que, además de algunos estudios retrospectivos que mostraron un claro beneficio de la terapia con testosterona sobre la mortalidad por cualquier causa, también existan estudios prospectivos y retrospectivos que encontraron exactamente lo contrario, es decir, un aumento (a veces significativo) del riesgo cardiovascular. En 2016, la FDA hizo referencia a numerosas limitaciones de estos estudios que no permitían llegar a una conclusión definitiva. Los metaanálisis tampoco llegan a una conclusión clara, mientras uno ve el riesgo aumentado en un 54% (OR 1,54), el otro lo contradice (OR 1,01) [11,12] – los nuevos estudios tienden de nuevo en una dirección positiva [13–15].

En vista de la confusa situación de los estudios, se puede afirmar lo siguiente:

Las pruebas de que la testosterona baja es un biomarcador de mayor riesgo cardiaco son buenas.
Existen pruebas contradictorias sobre el riesgo de intervención en hombres mayores con deficiencia de testosterona.

La terapia con testosterona en hombres mayores sin antecedentes de enfermedad cardiovascular no parece ser un problema hasta ahora, dice Eardley de su propia práctica. Para todos los demás, el diagnóstico debe ser cuidadosamente considerado, bien educado y cuidadosamente supervisado, y se debe apuntar a una posición intermedia en los niveles normales de testosterona.

Fuente: 74ª Reunión Anual de la Sociedad Suiza de Urología, 5-7 de septiembre de 2018, Lausana

Literatura:

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Hatzimouratidis K, et al: Inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 en la disfunción eréctil posprostatectomía: un análisis crítico de los fundamentos científicos básicos y la aplicación clínica. Eur Urol 2009 Feb; 55(2): 334-347.
Padma-Nathan H, et al: Estudio aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo del citrato de sildenafilo postoperatorio nocturno para la prevención de la disfunción eréctil tras la prostatectomía radical bilateral con preservación de nervios. Int J Impot Res 2008 sep-oct; 20(5): 479-486.
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Montorsi F, et al: Efectos del tratamiento con tadalafilo en la recuperación de la función eréctil tras una prostatectomía radical bilateral con preservación de los nervios: un estudio aleatorizado controlado con placebo (REACTT). Eur Urol 2014 Mar; 65(3): 587-596.
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