La biorretroalimentación se ha convertido en una parte indispensable de la terapia

Los dolores de cabeza y faciales se encuentran entre las quejas más comunes por las que los pacientes acuden a consulta médica. Un estudio observacional del año 2000 demostró que las cefaleas eran la queja principal en algo menos del 10% de las consultas en atención primaria. Sólo el 6% de los hombres y el 1% de las mujeres no han experimentado dolores de cabeza en su vida.

La cefalea y el dolor facial, junto con el dolor de espalda, se encuentran entre las dolencias más comunes por las que los pacientes acuden a la consulta médica [1]. Un estudio observacional del año 2000 demostró que el dolor de cabeza era la queja principal en algo menos del 10% de las consultas en atención primaria [2]. Sólo el 6% de los hombres y el 1% de las mujeres no han sufrido dolores de cabeza en su vida [3]. Cabe señalar que un amplio abanico de patologías puede manifestarse como cefalea o dolor facial. Además de los cuadros clínicos neurológicos, en el diagnóstico diferencial deben tenerse en cuenta patologías de otras especialidades, como la odontología, la otorrinolaringología, la angiología o la reumatología.

Historial médico

Básicamente, la Clasificación Internacional de los Trastornos de Cefalea (ICHD-3) distingue las cefaleas y neuralgias primarias de las secundarias en tres capítulos. La cefalea primaria se define o caracteriza por la ausencia de una etiología demostrable [4]. Por consiguiente, desde un punto de vista clínico, la anamnesis desempeña un papel central en el diagnóstico, mientras que la exploración tiene poca importancia debido a la ausencia de patologías detectables. Esto se aplica de forma análoga a la neuralgia idiopática. Entre otras cosas, se elicitan la primera aparición, la duración, el patrón temporal, la calidad, los factores desencadenantes y moduladores, así como los diagnósticos y terapias anteriores.

Dado que la salud general y los factores contextuales psicosociales pueden tener una influencia significativa en la aparición de las dolencias, así como en su curso y pronóstico, deben discutirse en detalle con los afectados desde el principio. A la hora de reflexionar sobre los aspectos psicosociales, se requiere una actitud respetuosa, la garantía de la intimidad y tiempo suficiente [5].

Los factores contextuales deben indagarse en el marco de una evaluación multimodal en la entrevista de anamnesis psicosocial previa al tratamiento de biorretroalimentación. Una base adecuada está formada por la información de diferentes cuestionarios para el registro de las quejas orofaciales, así como por otros instrumentos de evaluación. Los dibujos del dolor proporcionan una visión general inicial de la localización, extensión e intensidad del dolor. Las pistas sobre el patrón de dolor y las parafunciones (por ejemplo, rechinar los dientes, morderse los labios y las mejillas, apretar la lengua) o moduladores (por ejemplo, masticar alimentos duros, estrés mental, alta emocionalidad) se obtienen mediante listas de comprobación orientadas a los síntomas. Los cuestionarios para quejas somáticas (Cuestionario de Salud del Paciente 15; PHQ-15) y el Cuestionario de Síntomas para Trastornos Temporomandibulares (DC-TMD) son adecuados. El Cuestionario de Salud del Paciente 4 (PHQ-4) proporciona indicaciones para la depresión y la ansiedad, el módulo de estrés del PHQ para el estrés psicosocial.

Los resultados preliminares obtenidos constituyen una base adecuada para la entrevista de anamnesis psicosocial [6]. La ponderación de las quejas y la influencia de los factores contextuales asociados quedan claras. El estrés del trabajo y de las relaciones puede ser un contexto vital estresante con preocupaciones y ansiedades. En consecuencia, el cuadro de dolor presentado debe clasificarse e interpretarse de forma holística bajo la tríada síntoma, conflicto y biografía. Las conexiones específicas entre las quejas y la perspectiva temporal de su aparición se hacen reconocibles. En muchos casos, la conversación también revela que, aunque las causas del dolor no están claras, las emociones tienen una influencia significativa.

Examen clínico y diagnóstico por imagen

La anamnesis y los hallazgos previos disponibles permiten un diagnóstico provisional o diferencial. En la cefalea secundaria y el dolor facial, una cuidadosa evaluación clínica sirve para asignar el dolor a patologías en tejidos específicos. En cuanto a la imagen, hay que tener en cuenta dos aspectos: En primer lugar, las posibilidades de obtener imágenes de los procesos microestructurales implicados en la génesis del dolor siguen siendo limitadas con los métodos de imagen actuales. En segundo lugar, la extensión de los cambios estructurales no se correlaciona necesariamente con el dolor del que se queja [7]. El capítulo 11 del ICHD-3 enumera las causas potenciales en diferentes tejidos de la cefalea secundaria: Enfermedades del cráneo y del cuello, ojos, orejas, nariz, senos paranasales, dientes, boca y otras estructuras faciales o craneales [4].

Debe evaluarse la relación temporal entre la primera aparición de una nueva cefalea o el empeoramiento de una cefalea existente (normalmente definida como un aumento de al menos el doble en frecuencia y/o gravedad) y el trastorno de una de las estructuras mencionadas. Normalmente, una lesión puede detectarse clínicamente, por química de laboratorio y/o por imagen.

La evaluación clínica comienza ya durante la anamnesis. Se observan la postura, la marcha, la inestabilidad motora general (manos, dedos, extremidades inferiores), el tono muscular facial (expresiones faciales, posición de reposo de la mandíbula inferior, morderse los labios, morderse las uñas, masticar chicle) y la simetría facial (hinchazones, defectos tisulares, engrosamiento de los vasos craneales).

Para el diagnóstico, los pacientes se colocan en posición vertical de modo que sea posible el movimiento libre de la cabeza en todas las direcciones. Los pacientes deben ser informados de antemano de que el examen tiene por objeto identificar las causas del dolor y, por lo tanto, puede ser doloroso.

La palpación de la región sub- y retromandibular, así como del cuello, revelará cualquier inflamación y posiblemente el endurecimiento de los ganglios linfáticos. Esto es especialmente importante tenerlo en cuenta en los casos de dificultades para tragar, ya que pueden ser un indicio de procesos malignos en la zona de la cara/boca/garganta. A continuación se examinan los nervios craneales según sea necesario (tab. 1) . En el caso del dolor facial, se presta especial atención a la función del nervio trigémino (N.V), ya que inerva toda la cara a excepción del ángulo mandibular (fibras procedentes del plexo cervical C2). Se registran los síntomas sensoriales negativos (hipoestesias, hipalgesias, anestesias) y positivos (parestesias, disestesias, alodinia). Se busca ayuda médica principalmente debido a los dolorosos síntomas. Una lesión, posiblemente una disfunción de las fibras débiles o no mielinizadas (fibras finas, A-delta, fibras C) puede evaluarse principalmente mediante pruebas a pie de cama (por ejemplo, la prueba PinPrick). En caso necesario, las llamadas pruebas sensoriales cuantitativas (QST) proporcionan información precisa sobre el alcance de la patología nerviosa. Durante un QST, se registran los umbrales de detección, así como los umbrales de dolor a estímulos térmicos (frío, calor, tibieza) y mecánicos (tacto, vibración, pinchazos, presión), así como la suma del dolor [8].

Aparte del dolor de muelas, las llamadas disfunciones temporomandibulares, es decir, los trastornos de los músculos masticatorios y de la articulación temporomandibular, son la causa más común de dolor facial [9]. Al mismo tiempo, son el segundo trastorno musculoesquelético (después del dolor de columna lumbar) más frecuente que provoca dolor e incapacidad [10]. En 1992 se publicó por primera vez un protocolo estandarizado para la evaluación de los hallazgos en los músculos masticatorios y la articulación temporomandibular, así como unos criterios diagnósticos, que se revisaron en 2014. Se publicó bajo las siglas DC-TMD (criterios diagnósticos para los trastornos temporomandibulares) [11]. La amplitud de la apertura bucal (distancia entre los bordes incisales de los dientes anteriores) se mide con la ayuda de una regla y se evalúa la simetría del movimiento de apertura. A continuación se mide la apertura pasiva de la boca, es decir, el examinador apoya al paciente para que abra aún más la boca. Según amplias encuestas de población, la apertura mínima de la boca es de min. 35 mm y desviación máxima de la línea media mandibular ≤2 mm. Por último, se miden el avance mandibular y los movimientos laterales (valor estándar ≥7 mm). Debido a la gran variabilidad interindividual de la movilidad mandibular, las mediciones son adecuadas sobre todo para controlar el curso de la enfermedad y menos como criterios absolutos para hacer un diagnóstico. En cada caso, se anota si los movimientos de la mandíbula son dolorosos, dónde se localiza el dolor y si el dolor del examen se corresponde con las molestias denunciadas. El cuestionario pregunta sobre los ruidos durante los movimientos de la mandíbula, el tipo de ruido (chasquido, roce) y si el dolor está asociado a los ruidos. Los ruidos de la articulación temporomandibular también pueden auscultarse con un estetoscopio. También se documentan bloqueos y trabas en la apertura de la mandíbula (dificultad para cerrar la boca).

Las mediciones del movimiento van seguidas de la palpación de los músculos masticatorios para identificar el origen tisular del dolor que se queja. Si la exploración provoca dolor, se pregunta al paciente si el dolor se limita a la zona palpada o si se irradia a otras estructuras (por ejemplo, ojo, oído, dientes). Se palpan el músculo masetero y las partes del músculo temporal a lo largo de la sien. Según las directrices DC-TMD, una presión de mín. 1 kg durante al menos 5 segundos para provocar una posible transmisión del dolor a estructuras distantes. Las articulaciones temporomandibulares se palpan desde el exterior de forma comparable, pero con una presión reducida de 0,5 kg. Por último, se palpan los músculos retromandibulares y submandibulares (suelo de la boca), así como los músculos intraorales (músculo pterigoideo lateral y unión del músculo temporal al músculo coronoides). Para el músculo pterigoideo lateral, la palpación se realiza detrás de la tuberosidad maxilar con el paciente moviendo la mandíbula en dirección ipsilateral para crear espacio suficiente para la palpación (Fig. 1).

La apófisis coronoides se palpa mejor intraoralmente cuando la boca está bien abierta.

Además de los pasos de exploración de las directrices DC-TMD, la palpación bidigital de la enfermedad del masetero (pulgar intraoral, otros dedos extraorales) ha demostrado su eficacia. (Fig.2) así como la compresión pasiva y forzada y la traslación de las articulaciones temporomandibulares resultaron útiles para el procedimiento de diagnóstico (Fig.3). Mientras se utiliza una mano para estabilizar el cráneo y palpar la articulación temporomandibular, la mano libre se emplea para guiar el cuerpo mandibular cranealmente (compresión) o ventrocaudalmente (traslación/tracción). El dolor por compresión suele indicar una inflamación activa y erosiva de la ATM, mientras que el dolor por traslación es más característico de las discopatías. El dolor de la ATM suele ir acompañado de mialgia de los músculos masticatorios e irradia tanto a la mandíbula inferior como a la superior (a veces hasta el ojo). Los pacientes suelen referir un aumento de la intensidad del dolor al masticar alimentos duros, tanto de etiología muscular como articular. A partir de los 50 años, debe considerarse el diagnóstico diferencial de la arteritis de células gigantes con el síntoma principal de la llamada claudicación masticatoria. El diagnóstico debe ampliarse para incluir una medición de la velocidad de eritrosedimentación.

Durante el examen intraoral, la hinchazón, el enrojecimiento, las fístulas y el dolor en la cresta alveolar indican una causa dental del dolor. La mordedura, la percusión y posiblemente el dolor a la presión son típicos de la inflamación aguda en la zona de las puntas de las raíces de los dientes. Las marcas de rechinamiento en los dientes, así como los cambios en la mucosa bucal (la llamada línea intercalar) y las hendiduras en la lengua suelen ser signos de parafunciones en el sentido de apretar/ rechinar los dientes o apretar la lengua, así como morderse los labios. Las parafunciones orales, así como mascar chicle a diario o morderse las uñas, pueden provocar cefaleas miogénicas que se asemejan a las cefaleas de tipo tensional [12]. Además, las grietas del esmalte y las marcas de molienda causadas por las parafunciones pueden provocar hipersensibilidad al frío, al calor o al ácido, que los pacientes describen como “envolvente”, “punzante” y “parecida a un ataque”. La diferenciación con la neuralgia del trigémino puede resultar difícil.

Conexión entre la carga de estrés, el tono muscular y el dolor

Pocas personas conocen las parafunciones orales. Por lo tanto, la reproducción del dolor que se queja durante el examen clínico sirve a menudo a los pacientes como primer indicio de la etiología de una dolencia muscular. El dolor muscular masticatorio se presta a una tensión muscular inconsciente en un contexto de estrés. La referencia a los cambios persistentes de tono durante los estados emocionales negativos constituye, por tanto, un puente hacia la tematización del modelo bio-psico-social. La demostración del músculo masetero doloroso en la región temporal facilita la comprensión de la conexión entre el estrés y las cefaleas. Además, suele haber tensión en los músculos de los hombros y el cuello y, como mucho, molestias en la articulación temporomandibular (ruidos, restricción de la apertura de la boca, artralgia). A las personas afectadas se les puede decir que los sentimientos de sentirse abrumadas, la pérdida de control o el miedo a la presión por tener éxito dificultan la capacidad de relajarse. A continuación, pueden introducirse técnicas para fomentar la capacidad de relajación. A menudo, aprender un método de relajación fácil de aplicar, preferiblemente la Relajación Muscular Progresiva de Jacobson, ya ayuda. El alivio del sistema masticatorio es posible aprendiendo a mejorar la conciencia corporal con una postura relajada de la mandíbula inferior. Cuando está disponible, el método de biorretroalimentación es un complemento terapéutico útil, especialmente para los dolores de cabeza persistentes y el dolor facial.

Difusión de la información

Al inicio de un tratamiento de biorretroalimentación, se proporciona información [13]. Se ofrece información sobre el curso del tratamiento, el trasfondo teórico y las funciones corporales derivadas. Es necesario elaborar un modelo explicativo psicofisiológico. Se diagnostica el aumento de la tensión muscular en la mandíbula y los músculos faciales. Se registran las correlaciones entre la tensión muscular, el estrés y el dolor facial y de cabeza percibido. Los parámetros adecuados son la EMG, la temperatura, la conductancia cutánea, la frecuencia del pulso y la frecuencia o amplitud respiratoria. Las localizaciones habituales de los cables para la EMG son los músculos frontal, masetero y trapecio. Se hace hincapié en que la retroalimentación de los parámetros fisiológicos de la tensión muscular, que a menudo no se percibe con precisión, tiene como objetivo percibir conscientemente la actividad muscular para luego aprender a reducirla de forma selectiva (Fig. 4). La mejora del autocontrol permite influir en futuros episodios de dolor. Esto tiene el efecto de distanciar y distraer el dolor.

La respuesta inmediata demuestra al paciente que las funciones corporales cambian en función del estrés y que se puede influir positivamente en ellas mediante la relajación y la atención. Esto aumenta la expectativa de autoeficacia. Así pues, los ejercicios se consideran elementos motivadores importantes para comprender los mecanismos del dolor. El estado de dolor se reconoce como diametralmente opuesto a la respuesta de relajación. Los éxitos del entrenamiento pueden notificarse en términos de relajación mandibular en el transcurso de la sesión en forma de reducción de las activaciones EMG (en µV). El valor con una toma de conciencia de una postura suelta de la mandíbula inferior se compara con el valor normal de ≤3 µV. Esto corresponde a la activación media durante la postura “cotidiana” del maxilar inferior.

Perfil de estrés

Para iniciar un tratamiento de biorretroalimentación, es conveniente crear un perfil de estrés con fines de diagnóstico del estrés. Los patrones de reacción psicofisiológica pueden demostrarse vívidamente. El estrés se manifiesta por una reducción del flujo sanguíneo periférico y central, un aumento de la actividad simpática y una reducción de la vagotona. Se puede responder a preguntas como ¿Qué sistema corporal reacciona más claramente al estrés psicológico, cuál muestra un retraso en la recuperación tras un factor estresante y qué contenidos desencadenan la reacción fisiológica más fuerte en el paciente?

Se pueden utilizar diferentes pruebas de resistencia como factores de estrés: Se puede registrar la capacidad de relajarse antes y después de un factor estresante. Se utilizan tareas de memoria o de cálculo mental (por ejemplo, “cuente hacia atrás desde 2000 en pasos de 17 lo más rápido posible”), exposiciones a sonidos, imaginar situaciones problemáticas y pruebas de hiperventilación. Estos últimos se utilizan para comprobar el comportamiento bajo estrés y corregir posteriormente la falsa atribución existente de causas a enfermedades orgánicas. Se demuestra cómo las dolencias somáticas (por ejemplo, tensión, palpitaciones, mareos) son producidas por el propio comportamiento o por una provocación deliberada.

Entrenamiento respiratorio

El primer ejercicio de la escuela respiratoria asistida por biorretroalimentación es la demostración de la influencia voluntaria de la función respiratoria. El objetivo del entrenamiento de la espiración hacia una frecuencia objetivo es reducir el comportamiento respiratorio desfavorable (Fig. 5) . En situaciones de estrés, es característico un aumento de la respiración torácica y de los hombros, así como un aumento de la frecuencia respiratoria con pausas demasiado cortas o ausentes en la respiración. Se sensibiliza a los pacientes para el control consciente de la respiración con una técnica respiratoria correcta en relación con los siguientes aspectos: Aumentar la profundidad de la respiración (amplitud respiratoria), reducir la frecuencia respiratoria (por debajo de 8 respiraciones por minuto), aumentar la respiración abdominal relajada reduciendo al mismo tiempo la respiración torácica y la de los hombros, optimizar la relación del tiempo respiratorio alargando la fase espiratoria (inhalación normal con el doble de tiempo de exhalación) y alargar las pausas entre la inhalación y la exhalación.

Para entrenar un patrón respiratorio redondo y tranquilo con una respiración lenta y profunda, es conveniente prescribir el ritmo respiratorio óptimo. El ritmo respiratorio desfavorable del paciente se representa mediante el patrón ondulatorio de un pez nadando. Utilizando el principio del ritmo, el objetivo del ejercicio es alinear el propio ritmo respiratorio con el ritmo óptimo. El paciente debe “trazar” el patrón óptimo lo mejor posible con la curva respiratoria.

Cefalea primaria

Para las cefaleas primarias como la cefalea tensional, el dolor facial atípico y la migraña, la biorretroalimentación se considera el tratamiento no farmacológico más eficaz para el dolor de cabeza [14]. Un metaanálisis de 55 estudios [15] identificó exhaustivamente los factores eficaces de las terapias de biorretroalimentación para la migraña. Se demostraron efectos sólidos medios y estables para la mejora duradera y a largo plazo de los síntomas en el dolor severamente crónico. Las mejoras estaban relacionadas con la frecuencia y duración de las crisis de migraña, la intensidad del dolor, el uso de medicación y variables psicológicas como la depresión, la ansiedad y la autoeficacia. Los predictores del éxito fueron la combinación con el ejercicio en casa, así como el sexo femenino y la edad joven. A partir de las recomendaciones de tratamiento para la migraña, la atención se centra claramente en la retroalimentación del pulso de volumen y la retroalimentación de la temperatura en extensión con la relajación. Un aspecto importante para el éxito del entrenamiento con biorretroalimentación es el momento de la aplicación del control vascular adquirido. De forma profiláctica, la vasodilatación debe utilizarse durante las fases sin dolor para controlar el estrés. La vasoconstricción es eficaz justo antes o durante los ataques de migraña.

Músculos faciales

El entrenamiento dirigido de los músculos faciales puede realizarse mediante la relajación muscular progresiva, según Jacobson. Se aplica el principio de la contracción y relajación sistemáticas de diferentes músculos. El objetivo del ejercicio es reducir la tensión en la zona de la frente y la mandíbula. Tensando y relajando la frente y la mandíbula, se alcanzarán sucesivamente niveles de tensión predeterminados (umbrales: 3, 9, 20 μV). Se trata de observar de cerca la tensión y la relajación musculares y prestar atención a cómo la tensión y la relajación se sienten de forma diferente. Como modo de retroalimentación, un nenúfar se hace visible como recompensa por alcanzar con éxito los valores fijados.

En el caso de los trastornos temporomandibulares y el bruxismo, es adecuado el entrenamiento de discriminación selectiva de los músculos de la mandíbula: se entrenan diferentes niveles de tensión en diferentes líneas de horquilla en niveles de tensión decrecientes (22, 17, 12, 7, 10, 10, 10, 10, 10, 10, 10, 10, 10, 10, 10). μV). Hay fases de práctica con fases a ciegas con los ojos cerrados. La instrucción es la siguiente: “A continuación, aprenderá primero a ‘trazar’ un patrón de fondo dado con la tensión de su mandíbula”. La línea muestra la tensión de su mandíbula. Detrás de la línea de su tensión muscular actual se ve un patrón de líneas determinado. Debe encontrar una posición que haga que la línea se desplace hacia abajo. Active su tensión muscular para que siga la línea dada. Observe cómo se siente esta tensión. Respire tranquila y uniformemente mientras lo hace”. Se recita la instrucción “Tensar – Soltar”. En la fase ciega, hay que reproducir el mismo patrón con los ojos cerrados. La tensión muscular practicada previamente debe producirse al mismo ritmo. Hay que recordar la sensación de los músculos percibida anteriormente.

Músculos del hombro y del cuello

Se recomienda la respiración guiada y la relajación muscular para reducir la implicación de los músculos de los hombros y el cuello y desarrollar la respiración abdominal. Se explica que una respiración incorrecta permanente con una implicación pronunciada de los músculos de los hombros y el cuello en el patrón respiratorio conduce a una tensión crónica en esta zona. Estas tensiones se hacen visibles en el aumento de los valores EMG del músculo trapecio. Las visualizaciones en línea (primero los valores EMG de los músculos del hombro, luego el comportamiento respiratorio y finalmente ambos) sirven como modos de retroalimentación. Se aconseja una respiración abdominal tranquila y uniforme. Es importante que la pared abdominal suba y baje al respirar y que el pecho y los hombros permanezcan lo más relajados posible.

Para reducir la implicación de los músculos de los hombros y el cuello y la expansión de la respiración abdominal, es adecuada la escuela de respiración con control EMG y relajación de los hombros: se dan instrucciones para mantener la actividad de los músculos de los hombros por debajo de un umbral determinado. Superarlo es una indicación de una implicación pronunciada de los músculos de los hombros durante la respiración. Instruido para respirar sin la participación de los hombros. En la mitad superior de la pantalla se ve una curva que refleja la respiración abdominal actual. En la mitad inferior de la pantalla se muestra la tensión muscular de los hombros en forma de línea. Debe conseguirse una respiración abdominal tranquila.

Como conclusión de una terapia de biorretroalimentación, se recomienda un viaje de relajación con un vídeo costero, música de relajación y lectura simultánea del nivel de relajación con recompensa al caer por debajo de un valor umbral.

Conclusión

El diagnóstico diferencial del dolor craneal/facial requiere el conocimiento de una amplia gama de patologías de diferentes especialidades médicas. Las dolencias del aparato de movimiento de la mandíbula se caracterizan por una elevada prevalencia y pueden obtenerse mediante un diagnóstico cuidadoso. El uso de la biorretroalimentación para controlar e influir en el dolor facial y las cefaleas se ha convertido en una parte integral del tratamiento. Se ha demostrado que la biorretroalimentación aumenta la eficacia de las técnicas habituales de relajación. Como ocurre con todos los métodos, la eficacia sólo se despliega tras un cierto periodo de práctica. Siempre se debe instruir a los pacientes para que practiquen en casa de forma regular, utilizando las instrucciones de relajación proporcionadas. De este modo, se puede lograr el distanciamiento del dolor y, por regla general, una mejor forma de afrontarlo. Incorporar conscientemente fases de relajación y regeneración a la rutina diaria resulta muy beneficioso para este tipo de dolencias con el fin de aumentar la autoeficacia.

Mensajes para llevarse a casa

Las disfunciones temporomandibulares son un cuadro clínico frecuente.
La extensión de los cambios estructurales en la articulación temporomandibular se correlaciona sólo hasta cierto punto con la intensidad del dolor.
La biorretroalimentación es un componente de apoyo muy bueno dentro de las intervenciones de psicología del dolor para la cefalea y el dolor facial.
La biorretroalimentación aumenta la eficacia de los métodos habituales de relajación (por ejemplo, la Relajación Muscular Progresiva de Jacobson) al incrementar de forma demostrable la motivación de los pacientes.
La biorretroalimentación ha demostrado tener una gran aceptación entre los pacientes.

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