Las recomendaciones clásicas basadas en pruebas para el tratamiento de la artritis psoriásica suelen ser difíciles. La razón: debido a la fuerte heterogeneidad de la enfermedad y a los diseños de los estudios, a menudo tomados de la AR, sus criterios de valoración son difícilmente adecuados como base para una decisión terapéutica individual. Un equipo de investigadores ha evaluado los estudios sobre el efecto y el uso de las distintas sustancias y da consejos sobre cómo encontrar la mejor estrategia terapéutica.
La elección de la terapia para la artritis psoriásica (APs) debe determinarse individualmente según el patrón de manifestación y otros factores como las comorbilidades, los factores sociales, el modo de aplicación y las enfermedades concomitantes. Las estrategias terapéuticas aprobadas para la APs incluyen el uso de AINE, csDMARDs, biológicos (inhibidores del TNF, inhibidores de la IL-12/23 y la IL-17, moduladores de células T) y tsDMARDs (inhibición de la PDE4, inhibición de la JAK). Los estudios actuales de los procesos fisiopatológicos en el proceso de la enfermedad de la APs han identificado otras dianas además de los inhibidores del TNF, cuya inhibición modifica eficazmente el proceso de la enfermedad de la APs y la psoriasis.
Tres recomendaciones terapéuticas internacionales del Colegio Americano de Reumatología (ACR), la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) y el Grupo para la Investigación y Evaluación de la Psoriasis y la Artritis Psoriásica (GRAPPA) proporcionan esencialmente una orientación, escriben la Dra. Michaela Köhm del Departamento de Reumatología de la Universidad Goethe de Frankfurt/Main (D) y sus colegas [1]. El uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), que pueden utilizarse al inicio de los síntomas pero también antes de que se confirme el diagnóstico, sigue recomendándose como terapia de primera línea para el tratamiento de la APs. En los cuidados cotidianos, debe prestarse atención a los riesgos gastrointestinales, cardiovasculares y renales específicos de la sustancia. Por otro lado, los glucocorticoides sistémicos (GC) sólo desempeñan un papel menor en la APs. Sin embargo, la inyección intraarticular puede considerarse para el tratamiento de patrones de afectación mono u oligoarticular o como complemento de la terapia existente con terapias antirreumáticas modificadoras de la enfermedad (DMARD). Los DMARD se utilizan una vez confirmado el diagnóstico y si persisten los síntomas (tab. 1) .
Leflunomida buena alternativa csDMARD
El DMARD sintético convencional (csDMARD) más comúnmente administrado en la terapia de la APs es el metotrexato (MTX). Sin embargo, no existen datos claros de estudios sobre su eficacia, señalan los investigadores: En el estudio MIPA, no pudo lograrse ninguna mejora significativa en comparación con el placebo en la mayoría de los parámetros de eficacia medidos, mientras que en el subanálisis del estudio abierto TICOPA, la eficacia del MTX a dosis relativamente altas (25 mg por semana) en pacientes con APs. La alternativa al MTX es la leflunomida, cuyo nivel de evidencia de eficacia en el tratamiento de la APs en comparación con el MTX ha sido demostrado en estudios. En la práctica, se utiliza principalmente en el tratamiento de la afectación musculoesquelética fuera del esqueleto axial, ya que la leflunomida sólo muestra una eficacia limitada en la afectación cutánea.
La sulfasalazina sólo ha demostrado una eficacia moderada en las articulaciones afectadas y ningún efecto en la afectación cutánea, por lo que sólo está clasificada como medicación de reserva, mientras que el perfil de seguridad de la ciclosporina limita su uso en pacientes con función hepática o renal reducida. Los autores explican que todas las terapias con csDMARD son clínicamente eficaces en el tratamiento de la artritis periférica, pero son insuficientemente aplicables para el tratamiento de la entesitis en particular, pero también en algunos casos de dactilitis. Para el tratamiento de una manifestación axial de la PsA, todos los csDMARD son inadecuados como opciones terapéuticas.
Los análisis actuales muestran que el apremilast (APR) puede ser una terapia alternativa tras el fracaso de los csDMARD en la APs moderada. El inhibidor de la fosfodiesterasa-4 está aprobado para la psoriasis y la PsA y puede utilizarse en este último caso tanto como monoterapia como en combinación con MTX u otros csDMARD. Los estudios han demostrado su eficacia tanto en infestaciones cutáneas como musculoesqueléticas.
El inhibidor oral de JAK tofacitinib está aprobado para el tratamiento de la APs exclusivamente en combinación con csDMARDs y también muestra una buena respuesta en un ensayo controlado tras el fracaso del TNF. La terapia también es eficaz en la manifestación axial de la PsA. Además, la sustancia mostró una eficacia igualmente buena tras el fracaso de la inhibición previa del TNF.
Secukinumab el más potente contra la psoriasis
Los DMARD biológicos como los inhibidores del TNF-alfa etanercept, infliximab, adalimumab y golimumab han demostrado ser eficaces tanto en las manifestaciones clínicas cutáneas como en las musculoesqueléticas, incluidas las axiales (siendo el etanercept menos eficaz en la psoriasis cutánea). Excepto el golimumab, todas las sustancias de este grupo están aprobadas para el tratamiento tanto de la psoriasis como de la APs. Los autores recuerdan que debe prestarse atención a las diferentes (mayores) dosis de sustancias individuales para la terapia de la psoriasis.
El ustekinumab es un inhibidor de la IL-12/23 que se desarrolló inicialmente para el tratamiento de la psoriasis. En términos de potencia, demostró ser superior a la terapia anti-TNF en la psoriasis vulgar. Los estudios sobre la terapia de la PsA mostraron superioridad en comparación con el grupo placebo. También se observó una mejora significativa de la calidad de vida y de la función tras el tratamiento previo con csDMARD o biológicos, además de una mejora de la actividad de la enfermedad. El secukinumab es un inhibidor de la IL-17A. De todas las sustancias aprobadas, es la que muestra un mayor efecto sobre la psoriasis. El secukinumab también está aprobado para el tratamiento de la espondilitis anquilosante. El ixekizumab provocó una mejora significativa de las florescencias cutáneas con una casi normalización de la estructura de la piel en el grupo de tratamiento ya después de 6 semanas de terapia. En el caso del anticuerpo monoclonal anti-IL17A, también se describió una rápida reducción del picor y una mejora de la calidad de vida. El abatacept como terapia moduladora de las células T muestra la mayor eficacia en las manifestaciones poliarticulares en el tratamiento de la APs. La eficacia en otras manifestaciones de la APs es limitada.
Implicar al paciente
Aunque es fácil identificar a los pacientes con riesgo de inflamación musculoesquelética por su enfermedad psoriásica inicial, suelen pasar meses antes de que se derive a un reumatólogo y se inicie una terapia específica para controlar la inflamación. Köhm et al. recomiendan que se adopte un enfoque de varios pasos a la hora de seleccionar el régimen de tratamiento individualmente adecuado. Además de la caracterización fenotípica clínica del paciente, las posibles enfermedades concomitantes, los aspectos de seguridad a largo plazo, las contraindicaciones y los deseos del paciente también influyen en la elección del fármaco. Todos estos factores deben ser trabajados y tenidos en cuenta paso a paso.
Se considera que las terapias más eficaces para el tratamiento de la artritis son los inhibidores del TNF, los inhibidores de la IL-17 y también el tofacitinib; el ustekinumab a la dosis baja de 45 mg cada 3 meses y el apremilast parecen ser ligeramente menos eficaces. La leflunomida frente al placebo mostró un efecto demostrable significativo sobre la artritis periférica en la APs en un ECA, con menos pruebas para el MTX. Todas las terapias biológicas han mostrado eficacia contra la entesitis, lo mismo ocurre con el apremilast y el tofacitinib en esta manifestación. Los autores no consideran que la terapéutica básica convencional sea aquí el medio de primera elección. A la dactilitis le ocurre lo mismo que a la entesitis, pero aquí la terapéutica básica convencional es parcialmente eficaz. En la espondiloartritis, la terapéutica básica convencional ha demostrado ser ineficaz. Existe una buena situación de datos en la espondilitis anquilosante para los inhibidores del TNF y los inhibidores de la IL-17, mientras que los inhibidores selectivos de la IL-23 no muestran efectos en esta indicación.
Cuando se trata de la cuestión de la forma de aplicación, el paciente y sus deseos deben estar siempre incluidos en la decisión terapéutica (decisión compartida). Los biológicos deben administrarse por vía parenteral (i.v. o s.c.), mientras que los terapéuticos básicos convencionales se administran por vía oral, al igual que los tsDMARD como el apremilast y el tofacitinib. También hay diferencias en la frecuencia/intervalo de aplicación.
Literatura:
- Köhm M, Burkhardt H, Behrens F: Estrategias terapéuticas de la artritis psoriásica. DMW – Deutsche Medizinische Wochenschrift 2020; 145(11): 773-780; doi:10.1055/a-0964-0231.
InFo DOLOR Y GERIATURA 2020; 2(2): 21-22
