La centenaria historia de las alergias alimentarias

DERMATOLOGIE PRAXIS ya contenía varios artículos sobre la epidemiología, la clínica, el diagnóstico moderno y la terapia de las alergias alimentarias, así como de las intolerancias alimentarias [1–7]. Este artículo repasa brevemente la historia de las alergias alimentarias en los últimos 100 años. A continuación se comentan algunos hitos en el diagnóstico de las alergias alimentarias y se aborda el fenómeno de las alergias alimentarias letales, conocido desde los años ochenta. En el próximo número de esta revista aparecerá una segunda parte sobre las vías desencadenantes raras y la desensibilización oral.

La primera notificación científicamente probada de una alergia alimentaria no se produjo hasta principios del siglo XX: en 1912, el pediatra estadounidense Oscar Menderson Schloss (1882-1952) fue el primero en confirmar la génesis alimentaria de ciertas alergias con la ayuda de pruebas cutáneas. Pudo rastrear un caso de alergia alimentaria hasta el consumo de huevo: una prueba de escarificación (scratch test) con clara de huevo de gallina resultó positiva. También consiguió probar fracciones parciales de la proteína de forma aislada y descubrió que la ovomucoide, junto con la ovoglobulina y la ovomucina, provocaban las reacciones alérgicas cutáneas más fuertes. También probó la avena y las almendras. Este trabajo constituye un hito en la historia de la alergia y tras la aparición de otra publicación, la prueba del rascado, utilizada originalmente por Blackley en 1873 para detectar la alergia al polen, se convirtió en el método de rutina para detectar la alergia alimentaria (Fig. 2). Ayuda  la prueba intracutánea, que fue introducida en 1908 por Mendel y Mantoux como la prueba de la tuberculina, Karl Prausnitz (1876-1963) y Heinz Küstner (1897-1963) consiguieron en 1921 transmitir pasivamente una alergia al pescado utilizando el suero de la persona alérgica. Sin embargo, pronto se reconoció que las pruebas intradérmicas con productos alimenticios pueden dar falsos negativos, ya sea -en el caso de síntomas exclusivamente gastrointestinales- porque la piel no representa el órgano de choque o porque los alérgenos relevantes están desnaturalizados por la preparación del extracto. Algunos autores han señalado que sólo los productos de degradación fermentativa tienen un efecto alergizante. Interesante fue el hallazgo de la llamada “reacción catamnésica de la piel” por Max Werner (1911-1987). Según esto, las muestras intradérmicas con alérgenos alimentarios sólo resultan positivas tras su abstinencia de diez a catorce días, observación que ha sido confirmada por otros autores. La prueba de punción modificada fue desarrollada por Helmtraut Ebruster y publicada en 1959, de nuevo inicialmente con alérgenos inhalados. Debido a los descubrimientos desde los años 70 de que las pruebas cutáneas con extractos comerciales de frutas y verduras son a menudo falsos negativos, el método de la prueba del pinchazo se utilizó cada vez más para probar estos alérgenos, además de las pruebas de raspado con material nativo. La aguja de la prueba de punción se inserta directamente en la fruta fresca o en las variedades de fruta y, a continuación, se realiza la prueba de punción con la misma aguja de prueba (Fig. 2 y 3).

Fig. 2: Fallo de las pruebas cutáneas con prick test estandarizado, con prick-to-prick test y con pruebas de rascado con tubérculo de apio

Fig. 3: Prueba de pinchazo con jaca

Métodos de prueba alternativos antes de la detección de IgE

Dado que las pruebas cutáneas con alergias alimentarias a menudo fallaban (resultados falsos negativos y falsos positivos), se utilizaron otros métodos de prueba no siempre fiables -además de las pruebas de reexposición- como el aumento de la frecuencia del pulso tras la exposición a alimentos (después de la coca), el índice leucopénico, la disminución de basófilos, la prueba de caída de plaquetas (Fig.4), o -en caso de sintomatología exclusivamente gastrointestinal- se sugieren, entre otras, las muestras de exposición elaboradas y dirigidas al intestino delgado bajo control radiológico. La “prueba leucocitotóxica” (prueba de Bryan) desarrollada por Black y Bryan a finales de los años 50 para la detección de alergias a alimentos y aditivos se basa en la estimación microscópica de los cambios inducidos por la activación y la autolisis de los leucocitos tras mezclar la sangre con alérgenos y extractos alimentarios. La prueba no fue aprobada en EE.UU. porque no era adecuada para detectar alergias. La prueba de anticuerpos celulares leucocitarios antigénicos (ALCAT) o prueba de activación leucocitaria, que todavía hoy se pregona  como método de diagnóstico para determinar cualitativamente las intolerancias alimentarias, es en última instancia un desarrollo posterior de la prueba de Bryan. Su uso es declarado unánimemente por muchas sociedades nacionales e internacionales de alergia como inadecuado para el esclarecimiento o la exclusión de una alergia alimentaria.

Diagnóstico de las alergias alimentarias mediadas por IgE 

El descubrimiento de la IgE como una nueva clase de inmunoglobulinas con actividad reactiva y el desarrollo de métodos in vitro sensibles y cuantitativos, como el “ensayo radioinmunoabsorbente” para la determinación de la concentración total de IgE en el suero o la prueba de radioalergoabsorción (RAST) para la detección de anticuerpos séricos circulantes con especificidad IgE [8], ha supuesto sin duda un gran avance para el diagnóstico alergológico rutinario, incluidas las alergias alimentarias, y para la investigación de su patogénesis. Cuando se utilizaron extractos de alérgenos de pescado altamente purificados en niños con manifestaciones alérgicas tras el consumo de bacalao, hubo una concordancia del 100% entre los antecedentes o el RAST y la prueba cutánea. Poco a poco, se ha ido ampliando la gama de alimentos disponibles para la determinación de IgE, pero también se ha reconocido que existen ciertos límites en el valor diagnóstico de un RAST, así como de la prueba cutánea. La detección positiva de IgE es sólo una expresión de sensibilización al alimento analizado y no una prueba de que se desencadene una reacción alérgica al exponerse al alimento. Por el contrario, la falta de detección de anticuerpos IgE en suero mediante el método RAST u otras modificaciones, como el FEIA (Fluor Enzyme Immuno Assay) de ImmunoCAP, no excluye que un alimento sea el agente causante de los síntomas alérgicos debido a la calidad a menudo deficiente de los extractos de diagnóstico. Muchos extractos alimentarios no están biológicamente normalizados o lo están de forma insuficiente. La degradación de las proteínas alergénicas durante el proceso de extracción es un fenómeno común que hace que los alérgenos relevantes estén ausentes o insuficientemente presentes en el extracto. Por otro lado, las estructuras moleculares similares de los alérgenos alimentarios e inhalantes (polen, ácaros del polvo, látex, etc.) dan lugar a múltiples resultados positivos en las pruebas cutáneas y de IgE como consecuencia de los anticuerpos IgE de reacción cruzada.

El diagnóstico basado en componentes

Un enfoque prometedor para distinguir las alergias cruzadas de una auténtica cosensibilización con posibles consecuencias terapéuticas está representado por los “alérgenos recombinantes” disponibles para el sistema ImmunoCAP (Phadia). El diagnóstico basado en componentes, es decir, el uso de determinaciones de IgE frente a proteínas marcadoras específicas de los alimentos, ayuda a explicar las reacciones clínicas y a identificar sensibilizaciones irrelevantes [3, 5]. Del mismo modo, la investigación alergológica se ha esforzado en los últimos años por identificar alérgenos “marcadores” que sean patognomónicos de determinados cuadros clínicos, por ejemplo, la anafilaxia dependiente del trigo e inducida por el esfuerzo (véase más adelante). Recientemente, el chip inmuno de alérgenos en fase sólida (ISAC) se ha convertido en un sistema de prueba pionero en el campo del diagnóstico in vitro, que permite el análisis de un número casi ilimitado de componentes de alérgenos en un único paso analítico. La tecnología ISAC permite determinar todos los alérgenos relevantes en un único paso analítico a partir de una cantidad muy pequeña de suero del paciente. Debido a la abundancia de resultados y a los costes relativamente elevados, la indicación de una determinación de ISAC sólo debe realizarla el alergólogo o un médico con conocimientos especiales en este campo.

La provocación oral doble ciego controlada con placebo

Por lo tanto, las pruebas de exposición oral suelen ser la medida diagnóstica decisiva para aportar pruebas de una alergia o intolerancia alimentaria actual. La llamada provocación alimentaria doble ciego controlada con placebo (DBPCFC) se considera la única prueba científicamente aceptada de alergia/intolerancia alimentaria. Aunque la DBPCFC es la norma de oro para los estudios clínicos, este complejo procedimiento sólo puede utilizarse en el diagnóstico rutinario de la alergia alimentaria en los centros de alergia, ya que las pruebas de provocación siempre implican el riesgo de desencadenar reacciones graves.

Alergias alimentarias letales

Ya en 1926 se publicó una reacción mortal tras una provocación alimentaria. Se trataba de un lactante de 18 meses con eczema atópico y antecedentes de tres episodios de reacciones alérgicas generalizadas tras comer unas cucharadas de papilla de guisantes. En condiciones de hospitalización en una sala de pediatría, la enfermera jefe realizó una provocación oral con una papilla de zanahoria/guisantes por orden del médico jefe durante la pausa del almuerzo. Inmediatamente después de la comida de prueba, el niño desarrolló angioedema, cianosis y colapso circulatorio. Murió a pesar del tratamiento intensivo de urgencia.

El primer caso de una reacción alérgica alimentaria fatal espontánea se publicó hace sólo 25 años, en el que estaba implicada una mujer de 24 años con una alergia conocida a los cacahuetes tras comer un pastel. La paciente canadiense había comprado repetidamente un pastel de avellanas con mazapán (glaseado de almendras) en la misma panadería y lo había soportado sin reacción. Poco después de comer sólo unos bocados del pastel, un día se produjo una grave reacción alérgica que le provocó la muerte por asfixia. La aclaración médica forense del extraordinario caso reveló que la pasta utilizada para hacer el glaseado contenía “arachides”; este término para “cacahuetes” no fue reconocido por el panadero anglófono.

Las reacciones alérgicas letales o potencialmente mortales a los alimentos en bebés y niños, pero sobre todo en adolescentes y adultos, por desgracia ya no son una rareza hoy en día. Desde finales de los años 90, se han notificado repetidamente series de casos de alergias alimentarias mortales, en su mayoría tras la ingestión de alérgenos alimentarios “ocultos”, con mayor frecuencia cacahuetes, diversos tipos de frutos secos, como la nuez de Brasil y el anacardo, pero también leche, huevo, pescado y crustáceos (langosta, gambas), procedentes de EE.UU., y posteriormente de diversos países. La prensa laica también anuncia regularmente estas muertes. Se calcula que en EE.UU. se producen aproximadamente 120 muertes al año debido a reacciones anafilácticas a los alimentos.

La presencia oculta de alérgenos alimentarios, por ejemplo los alérgenos del cacahuete como pasta de cacahuete en dulces y chocolate, hace más difícil o incluso imposible lograr la abstinencia, a pesar de la mejora de los requisitos de declaración de los productos intermedios.

En un editorial anterior [2] se hacía referencia a la trágica muerte de una joven suiza de 16 años que compró almendras tostadas -como ella creía- en un puesto del Tower Bridge de Londres, pero que en realidad eran cacahuetes a los que era alérgica.

Literatura:

1. Wüthrich B: Alergias alimentarias. Más raro de lo que los pacientes creen. DERMATOLOGIE PRAXIS 2012; 2: 16-20 .
2. Wüthrich B: “Lucía tuvo una muerte trágica” – Las alergias alimentarias pueden ser mortales. (Editorial). DERMATOLOGIE PRAXIS  2010; 2: 1.
3. Wüthrich B: Diagnóstico basado en componentes. Alérgenos recombinantes para el esclarecimiento de las alergias alimentarias. DERMATOLOGIE PRAXIS  2010; 2: 11-15.
4. Wüthrich B: ¿Cuál es su diagnóstico? (Estado tras una única reacción alérgica con edema de Quincke (labios, lengua, manos) a los crustáceos. DERMATOLOGIE PRAXIS 2011; 3: 38 y 42.
5. Borelli S, Wüthrich B: Diagnóstico basado en componentes. Uso de alérgenos recombinantes. DERMATOLOGIE PRAXIS 2012; 2: 22-24.
6. Wüthrich B: ¿Cuál es su diagnóstico? (Cuestionario): Anafilaxia inducida por esfuerzo alimentario  cuando existe una sensibilización grave a las proteínas de los cereales , especialmente a la α19-omega-5-gliadina rTri. DERMATOLOGIE PRAXIS 2013; 1: 25 y 32-33.
7. Wüthrich B: El síndrome de intolerancia a la histamina. Dolores de cabeza, ataques de estornudos y co. causados por aminas biógenas. DERMATOLOGIE PRAXIS 2011; 2: 4-8 .
8. Wide L, et al: Diagnóstico de la alergia mediante una prueba in vitro de anticuerpos antialérgenos. Lancet 1967; 2: 1105-1107.
9. Storck H, et al: Platelet drop as an aid to allergy diagnosis, en: Grumbach AS, Rivkine A (eds.): Primer Congreso Internacional de Alergia. Karger: Basilea, Nueva York 1952: 739-744.
10. Bergmann KC, et al: Historia ilustrada de la alergología. Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle 2003: 102-103.

DERMATOLOGIE PRAXIS 2013, ed. 4: 4-6