Los inhibidores SGLT2 y los agonistas del receptor GLP1 (GLP1-RA) son agentes antidiabéticos con potencial para preservar la función renal. Sus diferentes mecanismos de acción sugieren que la terapia combinada podría tener efectos aditivos o sinérgicos, pero esto aún no se ha probado con la albuminuria como criterio de valoración principal. Investigadores daneses han estudiado la posibilidad de una combinación para prevenir la progresión de la enfermedad renal diabética.
Las complicaciones típicas de la diabetes tipo 2, como el infarto agudo de miocardio, los accidentes cerebrovasculares y las amputaciones, han disminuido en los últimos 30 años. Esto sólo es cierto en menor medida en el caso de la enfermedad renal terminal (ERT). Esto podría indicar que existe una necesidad no cubierta en el tratamiento de la enfermedad renal diabética.
Los inhibidores de SGLT2 se encuentran entre los medios más eficaces para proteger los riñones que se han introducido en los últimos años. El DAPA-CKD fue uno de los estudios que anclaron firmemente los inhibidores de SGLT2 en las directrices. Los participantes que recibieron dapagliflozina mostraron una mayor reducción de la albuminuria en comparación con el placebo. Sin embargo, también demostró que sigue existiendo un alto riesgo residual de albuminuria. “Nuestro estudio tenía como objetivo evaluar si la semaglutida (GLP1-RA) frente al placebo añadida al tratamiento en curso con empagliflozina (SGLT2) produce una mayor reducción del cociente albúmina-creatinina urinaria (UACR) en personas con diabetes tipo 2 y albuminuria”, explicó Suvanjaa Sivalingam, del Centro de Diabetes Steno de Copenhague [1].
Empagliflozina más semaglutida o placebo
Los científicos examinaron la idoneidad de 634 participantes en el Centro de Diabetes Steno. Se incluyeron 73 pacientes en una fase de rodaje de 26 semanas. Todos los participantes recibieron empagliflozina 25 mg una vez al día. Finalmente, 60 de los 73 participantes fueron asignados al azar. Se distribuyeron equitativamente entre placebo (n=30) y semaglutida (n=30). En el momento de la aleatorización, se les asignó semaglutida 1 mg o placebo 1 mg una vez a la semana durante el resto del periodo de estudio. Al final, los investigadores analizaron a 26 participantes del grupo placebo y a 28 del grupo semaglutida.
Además de una diabetes tipo 2 evidente, los criterios de inclusión más importantes fueron una TFGe >30 ml/min/1,73m2, albuminuria (UACR) >100 mg/g en el momento de la inclusión y tratamiento con bloqueantes del SRAA en el momento de la aleatorización. El criterio de valoración primario fue el cambio en la albuminuria (medida en tres muestras consecutivas de orina en la primera micción de la mañana) desde la aleatorización hasta el final del estudio tras 26 semanas de tratamiento. Los criterios de valoración secundarios incluían los cambios en la TFG medida(99mTc-DTPA), la HbA1c, el peso corporal, la presión arterial sistólica en 24 horas y las hormonas RAAS.
En el momento de la aleatorización, la edad media era de unos 70 años, la mayoría eran hombres (78%), el peso corporal medio era de unos 93 kg, el valor medio de HbA1c era de 62 mmol/mol, la presión arterial sistólica media era de 133 mmHg en el grupo placebo y de 138 mmHg en el grupo semaglutida. El FG medio fue de 54 ml/min/1,73m2 y la albuminuria media en el momento de la aleatorización fue de 148 mg/g en el grupo placebo y de 135 mg/g en el grupo semaglutida.
Reducción significativa de la HbA1c, pero no de la albuminuria
La evaluación del criterio de valoración primario tras 26 semanas de tratamiento combinado mostró una reducción numérica de la albuminuria con semaglutida del -14% frente al 10% en el grupo placebo, con una diferencia media del -22% (p=0,154), aunque no fue estadísticamente significativa (Fig. 1A) [2]. En cuanto a los criterios de valoración hemodinámicos, los investigadores no encontraron cambios entre los grupos de tratamiento en la TFG o la presión arterial sistólica de 24 horas (Fig. 1B). “En cuanto a los criterios de valoración metabólicos, la reducción prevista de la HbA1c-Esto también se demostró en estudios anteriores, pero no encontramos cambios en el peso corporal entre los grupos de tratamiento. Sin embargo, hubo una reducción numérica de -1,6 kg”, afirma Sivalingam.
Tampoco se encontraron cambios en la actividad de la renina plasmática entre los grupos de tratamiento con respecto a las hormonas RAAS, “pero encontramos un cambio en la actividad de la aldosterona plasmática de -30% entre los grupos de tratamiento”. Sin embargo, este resultado debe interpretarse con precaución, ya que la medición de la actividad de la aldosterona plasmática estaba por debajo del límite de detección en el 50% de los participantes y, por lo tanto, no todos los participantes pudieron incluirse en el análisis.
El ponente matizó que había limitaciones en el estudio, incluidos los problemas de reclutamiento debidos a la pandemia de COVID-19. Además, la inclusión de los participantes en el estudio se basó en el valor histórico de albuminuria y no en el valor real. “En consecuencia, el nivel de albuminuria no se confirmó en el momento de la aleatorización, lo que significa que puede haber participantes que no estuvieran seguros de si su nivel de albuminuria había cambiado o incluso se había normalizado durante la fase de rodaje”.
Como hay pocos estudios más que hayan investigado el mismo objetivo pero con criterios de valoración similares, los investigadores planean recopilar los datos y realizar un metaanálisis para ver si esto aumenta la validez y cambia los resultados. “Creemos que un determinado grupo de personas se beneficiará de esta combinación, sobre todo si padecen cardiopatía isquémica, diabetes no controlada o son obesas”. Sin embargo, se necesitan estudios más amplios y más investigación para evaluarlo.
Mensajes para llevar a casa
- La terapia combinada con empagliflozina y semaglutida no produjo una reducción de la albuminuria en los participantes con diabetes tipo 2 y albuminuria en comparación con la empagliflozina sola.
- Sin embargo, el estudio confirmó una reducción significativa del valor de HbA1c.
- La TFG medida, el peso corporal y la presión arterial sistólica de 24 horas no cambiaron.
- La semaglutida redujo la actividad de la aldosterona en plasma, mientras que la actividad de la renina en plasma no cambió.
Congreso: EASD 2023
Fuentes:
- Sivalingam S: Presentación “Efectos renales de la empagliflozina sola o en combinación con semaglutida en la diabetes tipo 2 albuminúrica: un ensayo aleatorizado controlado con placebo”; Congreso EASD 2023, Hamburgo, 5.10.2023.
- Sivalingam S, Soendergaard Wasehuus V, Rotbain Curovic V, et al: Albuminuria-lowering effect of adding semaglutide on top of empagliflozin in individuals with type 2 diabetes: A randomised and placebo-controlled study. Diabetes Obes Metab 2024; 26(1): 54-64; doi: 10.1111/dom.15287.
InFo DIABETOLOGY & ENDOCRINOLOGY 2024; 1(1): 22-24 (publicado el 14.2.24, antes de impresión)
