Aunque la terapia de compresión es bastante impopular y a menudo se abandona, el vendaje compresivo es la mejor medida para eliminar una de las causas más esenciales de los trastornos venosos y las úlceras: a saber, la acumulación de sangre en las venas. Sin embargo, ¡el diagnóstico angiológico debe realizarse sin duda antes!
El Klug-entscheiden-Empfehlung (KEE): “Antes de una terapia compleja de las úlceras crónicas de las piernas, debe realizarse un diagnóstico vascular (arterial y venoso) del estado” pretende apoyar a los médicos en su trabajo responsable con respecto a la indicación correcta de las enfermedades internas. La Dra. Katja Mühlberg, especialista en medicina interna y angiología del Hospital Universitario de Leipzig (D), añade en este punto el “estado linfático” porque, según Mühlberg, a menudo se olvida el lecho estromal, aunque debería tenerse en cuenta sobre todo en el diagnóstico de heridas. Por desgracia, no es así en la práctica clínica diaria: “Siempre se están probando métodos nuevos y más interesantes, como la directriz recién publicada sobre la aplicación de plasma frío. Sin embargo, si no se conoce la causa de la herida, estos métodos no suelen ayudar. Hipócrates ya lo sabía, y su afirmación “Los dioses anteponen el diagnóstico a la terapia” sigue siendo válida hoy en día”, afirma Mühlberg [1].
Diagnóstico angiológico
Alrededor del 80% de las causas de las heridas en las piernas pertenecen al ámbito angiológico. Esto afecta al área arterial, venosa y linfática, así como al área neuropática diabética, ya que la neuropatía se clasifica como microangiopatía en el diagnóstico vascular. Independientemente de los apósitos, los defectos de perfusión arterial, que a menudo acaban en gangrena o necrosis seca, deben ser revascularizados. Las úlceras de las piernas debidas a congestión, ya sea de origen venoso o linfático, deben descongestionarse y comprimirse. Y las úlceras neuropáticas diabéticas relacionadas con la presión necesitan alivio de la presión. Además, según la directriz, los pacientes con heridas que no cicatrizan deben someterse a un cribado de la pAOD mediante el índice tobillo-brazo (ITB). Las heridas se describen como no cicatrizantes si no muestran ninguna tendencia a curarse incluso después de cuatro a seis semanas.
La falta de cumplimiento de las directrices es un problema
Sin embargo, a pesar de los recientes avances en el tratamiento de la PAOD, los resultados actuales siguen siendo malos, sobre todo en el caso de la isquemia crítica de las extremidades (ICM). A pesar de la reducción demostrable de la pérdida de extremidades debida a la revascularización, los pacientes con IC siguen recibiendo un número significativamente menor de angiografías y revascularizaciones. Así lo confirman los datos de un grupo de trabajo de Münster, que muestran que el 37% de todos los pacientes que van a someterse a una amputación nunca han intentado previamente la obtención de imágenes vasculares o la revascularización [2]. Además, las pacientes femeninas con isquemia crónica que amenaza las extremidades reciben un tratamiento significativamente peor que los pacientes masculinos. Según los resultados del estudio, es menos probable que se sometan a un intento de revascularización y también es menos probable que reciban una terapia conforme a las directrices [3].
Heridas por estasis (causas venosas y linfáticas)
El diagnóstico de las heridas relacionadas con la estasis suele hacerse por diagnóstico visual; rara vez es necesario el diagnóstico instrumental. Las causas venosas incluyen la insuficiencia venosa crónica, que se manifiesta por varices, trombosis o síndrome postrombótico, que es una de las principales causas de las úlceras por estasis venosa. En raras ocasiones se recurre al diagnóstico de la función venosa, en la mayoría de los casos se utiliza un procedimiento tomográfico o una ecografía si los pacientes no pueden aportar ninguna información o los hallazgos no son claros.
El edema venoso está causado predominantemente por la insuficiencia de la válvula venosa, que provoca un flujo pendular. Se presentan debido a varices o trombosis localizadas proximalmente en la zona pélvica/muslo donde hay remanso. En este punto, Mühlberg vuelve a llamar la atención sobre la tercera zona de flujo en angiología, los vasos linfáticos. Éstas están estrechamente acopladas con los capilares y las conexiones arteriovenosas del tejido intersticial y desempeñan un papel fundamental, especialmente en las lesiones relacionadas con la congestión. Contrariamente a la hipótesis anterior del mecanismo de Frank-Starling, el 90% del drenaje linfático o líquido intersticial se elimina a través de los vasos linfáticos, independientemente de los gradientes de presión. Si hay congestión venosa, como en el síndrome postrombótico, el sistema se sobrecarga muchas veces.
Entre las causas linfáticas se incluyen la cirugía, la radiación o los tumores, que pueden provocar linfedema. La congestión venosa crónica, en particular, suele ser el punto de partida del linfedema. Los sistemas de estasis artrógenos, que se producen, por ejemplo, durante la inmovilidad cuando ya no se puede mover activamente la articulación del tobillo, también son desencadenantes típicos del linfedema y de las ulceraciones causadas por el linfedema. Sin olvidar la obesidad. El linfedema asociado a la obesidad va en aumento y también puede producirse linfedema neuropático. Estos también desempeñan un papel en el síndrome del pie diabético. Esto se debe a que en los diabéticos existe una vasoconstricción permanente en el esfínter precapilar debido a la neuropatía. Por esta razón, la sangre no fluye hacia la vía final, sino que se cortocircuita a través de derivaciones AV. Sin embargo, la vía final forma parte de la región donde tiene lugar la cicatrización de las heridas y es sensible a las cargas de presión.
Realizar el historial de compresión
El diagnóstico de las úlceras venosas y linfáticas por congestión incluye siempre un historial de compresión. La presión del vendaje de compresión debe ser de unos 40-50 mmHg para las ulceraciones venosas o linfáticas crónicas. Esto lo consiguen los profesionales en aproximadamente el 12% de todos los pacientes. La mayoría de los vendajes de compresión están muy por debajo de la presión objetivo. Además, las medias de compresión venosa clásicas no deben utilizarse en la terapia de ulceraciones venosas o linfáticas crónicas. La media correcta en este caso es la de punto plano. La clase de compresión debe ser al menos de clase dos. La clase de compresión tres debe prescribirse para lesiones más extensas y grandes (Tab. 1) [4].
Aplicaciones prácticas en las consultas de heridas
Según Mühlberg, en su consulta todos los pacientes con heridas reciben una medición de la presión tobillo-brazo. En primer lugar, averiguar si existe un déficit de perfusión arterial enmascarado o no y aclarar cuánta compresión está permitida. Si el ITB es patológico, se realiza una ecografía vascular y, si es necesario, se lleva a cabo una revascularización con catéter. Puesto que la cicatrización de las heridas sólo puede tener lugar si el tejido está bien nutrido. En las ulceraciones venosas, se buscan factores de riesgo como la insuficiencia venosa crónica o el síndrome postrombótico. En caso de linfedema, la anamnesis es decisiva, al igual que el seguimiento con un control circunferencial con cinta métrica. Si es necesario, también se realiza un cribado de neuropatías y se examina a los diabéticos para detectar el síndrome del pie diabético. Tampoco deben despreciarse las enfermedades subyacentes, ya que no todo es de origen vascular o únicamente vascular, ni el estado nutricional de los pacientes, recomienda Mühlberg.
Mensajes para llevarse a casa
- Siempre medición ABI/ecografía vascular
- Piense en la PAOD enmascarada
- No amputación sin vascularización/intento de revascularización
- Sin revascularización, la úlcera arterial no cicatriza
- Sin una compresión (eficaz), la úlcera venosa/linfática no cicatriza
- Sin alivio, la úlcera neuropática diabética no se cura
Congreso: DGIM
Literatura:
- Katja Sibylle Mühlberg: Klug entscheiden in der Angiologie: Chronische Wunden – nie ohne Gefäßdiagnostik. 12ª Discusión interactiva de casos de la DGIM, 30.04.2022.
- Reinecke H, et al: Enfermedad arterial periférica e isquemia crítica de las extremidades: resultados aún pobres y falta de adherencia a las directrices. Eur Heart J 2015; doi: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv006.
- Makowski L, et al: Diferencias relacionadas con el sexo en el tratamiento y el resultado de la isquemia crónica que amenaza las extremidades: una cohorte del mundo real. Eur Heart J 2022; doi: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac016.
- Lurie F, et al: Terapia de compresión tras el tratamiento invasivo de las venas superficiales de las extremidades inferiores: Directrices de práctica clínica del Foro Venoso Americano, la Sociedad de Cirugía Vascular, el Colegio Americano de Flebología, la Sociedad de Medicina Vascular y la Unión Internacional de Flebología. J Vasc Surg Venous Lymphatic Disord 2019; doi: 10.1016/j.jvsv.2018.10.002.
PRÁCTICA GP 2022; 17(6): 32-33
