La compresión estricta es lo más importante en la terapia

Las úlceras venosas se basan en la insuficiencia venosa crónica (IVC). La terapia de compresión combate directamente la congestión y el edema, por lo que es el componente más importante de un tratamiento exitoso. La terapia local depende, entre otras cosas, de la cantidad de exudado, el nivel de dolor o los daños en el borde de la herida.

Una herida es la separación del contexto tisular en superficies corporales externas y/o internas, con o sin pérdida de tejido. Si esta herida persiste durante más de 8 semanas, se denomina herida crónica. Las heridas que se desarrollan en relación con determinadas enfermedades (enfermedades vasculares venosas o arteriales, diabetes mellitus o úlcera decubital) se consideran crónicas desde el momento en que se producen. Una úlcera es una herida profunda que se extiende al menos hasta la dermis [1].

En Europa, la úlcera venosa de la pierna (Ulcus cruris venosum) es la herida crónica más frecuente. Los análisis de datos secundarios (análisis de los datos del seguro de enfermedad en Alemania) han demostrado que entre 810.000 y 1,1 millones de personas de nuestros vecinos sufren una herida crónica cada año. Esto corresponde al 0,9-1,2% de la población y coincide con las cifras de otros países centroeuropeos [2]. Las úlceras venosas representan aproximadamente el 60% de todas las heridas crónicas. Las úlceras venosas son más frecuentes en las poblaciones de mayor edad [3].

Etiología

Las úlceras venosas se desarrollan sobre la base de una insuficiencia venosa crónica. La función de las venas es transportar la sangre pobre en oxígeno y cargada de productos del metabolismo celular desde la periferia hasta los órganos centrales del corazón y los pulmones. Mientras que las arterias pueden utilizar la bomba de presión del corazón para cumplir su cometido, esta presión se ha agotado en la parte venosa de la circulación, tras atravesar la zona capilar arterio-venosa. Con el cuerpo en posición horizontal, el gradiente de presión desde la región postcapilar hasta el corazón es justo suficiente para garantizar el flujo inverso. La presión de flujo es entonces de 15-25 mmHg en las vénulas, de 8-20 mmHg en el V. femoralis communis y de 5-7 mmHg en la aurícula derecha. Sin embargo, este “sistema de baja presión” contiene el 85% del volumen total de sangre. En 24 horas hay que drenar unos 800 litros de sangre por pierna.

Al estar sentado o de pie, se produce una carga de presión debido a la presión hidrostática resultante de aprox. 80-90 mmHg, así como un desplazamiento de 300-350 ml de sangre de la cavidad torácica a la periferia y, por tanto, una dilatación de los vasos de capacidad venosa. Se necesitan varios mecanismos para mantener el retorno venoso en esta situación y volver a bajar la presión a 10-20 mmHg.

La respiración actúa como una bomba de presión-succión mediante fluctuaciones de presión intratorácica e intraabdominal opuestas.

La acción cardiaca acelera el flujo sanguíneo venoso, por una parte, drenando la sangre de la aurícula derecha y de los vasos próximos al corazón hacia el ventrículo derecho y, por otra, desplazando los planos valvulares durante la fase de expulsión.

Las bombas musculares, especialmente la bomba combinada del músculo de la pantorrilla y el tobillo, tienen un papel esencial. En el músculo sóleo, la presión aumenta de unos 13 a unos 85 mmHg durante la contracción.  Esto exprime las venas musculares (el músculo gastrocnemio alcanza un aumento de presión de 11 a 23 mmHg y el músculo cuádriceps femoral de 0 a 15 mmHg). La pérdida de esta bomba músculo-articular debido a una movilidad restringida conduce al síndrome de congestión artrógena.

Las válvulas venosas están diseñadas para impedir el reflujo de la sangre hacia la periferia. Suelen constar de dos, a veces tres, velas que sobresalen en la luz del vaso con un borde convexo [4].

Consecuencias de un mal funcionamiento

Un mal funcionamiento de un sistema de drenaje provoca un aumento del volumen de líquido (en este caso sangre) que hay que eliminar. El término insuficiencia venosa resume los trastornos del retorno venoso de diversos orígenes. Se distingue entre insuficiencia venosa subfascial y suprafascial según la localización de la causa, y entre insuficiencia aguda y crónica según el curso de la enfermedad.

La úlcera venosa se desarrolla en el curso de una insuficiencia venosa crónica (IVC), que a su vez puede muy bien haber surgido como resultado de un acontecimiento agudo (trombosis venosa profunda). En la zona subfascial, la IVC se desarrolla como resultado de una trombosis o de una insuficiencia venosa profunda, una degeneración varicosa de las venas profundas. Las consecuencias de la trombosis venosa profunda vienen determinadas por la localización de la trombosis. Mientras que las trombosis aisladas de las venas pélvicas prácticamente nunca provocan úlceras si las venas distales están intactas, las trombosis de la vena poplítea o de las venas profundas de la parte inferior de la pierna provocan consecuencias visibles con relativa rapidez.

En la parte suprafascial del sistema venoso, la dilatación de las venas conocida como varicosis con pérdida de la función valvular puede provocar IVC. Aquí, la dilatación aislada de las grandes venas tronculares (V. saph. magna y V. saph. parva) tiene consecuencias menos dramáticas que la degeneración varicosa de venas perforantes únicas o múltiples.
Una clasificación de la IVC que sigue en uso es la introducida por Widmer [5] en 1981 y que lleva su nombre:

• El estadio I describe la aparición de un edema en el tobillo con un mayor llenado de las pequeñas venas de la zona del tobillo (corona flebectásica paraplantar).
• En la fase II, el edema se expande y se producen cambios en la piel. Hiperpigmentación (púrpura amarilla de ocre), dermatitis por estasis y esclerosis de cutis y subcutis (dermatolipoesclerosis). La hipopigmentación macular se denomina atrofia blanca (Fig. 1). Las zonas descapilarizadas, que aparecen como áreas blancas de piel, están rodeadas de capilares gigantes dilatados visibles como puntos rojizos.
• Los pacientes que sufren o han sufrido una úlcera florida, designada a o b según Marshall [6], se asignan al estadio III.

El esquema CEAP [7] describe en detalle la

• Signos clínicosen los estadios 1-6 (donde 6 denota la úlcera florida)
• Clasificación etiológica(primaria, secundaria)
• Distribución anatómica(superficial, profunda, perforantes, desconocida)
• Disfunción fisiopatológica(reflujo, obstrucción, reflujo y obstrucción, desconocida)

La causa exacta de la transición de la IVC, que no es en absoluto inevitable en todos los pacientes y que también puede entenderse como una consecuencia de la única caída de presión limitada o eliminada en el sistema venoso al caminar (hipertensión venosa ambulatoria), a las úlceras venosas de las piernas no se ha aclarado de forma concluyente. Las enzimas proteolíticas y los mediadores inflamatorios desempeñan un papel. Las úlceras pueden aparecer espontáneamente o como resultado de un traumatismo menor.

Diagnóstico

El éxito del tratamiento de las úlceras venosas requiere un diagnóstico correcto. El historial general debe incluir enfermedades previas, operaciones, ocupación, disposición familiar, alergias conocidas (sensibilización por contacto), medicación actual y tensiones especiales.

Deben formularse preguntas específicas sobre acontecimientos trombóticos, úlceras previas, posibles traumatismos que afecten a las piernas, el inicio de los cambios cutáneos, la primera vez que se advierte el defecto cutáneo. La mejor forma de demostrar la intensidad del dolor es que el paciente utilice una escala de 11 dígitos (de 0 a 10, escala analógica visual, EAV).

Durante la inspección, busque varices visibles, edema, cambios en las articulaciones, diferencia en la circunferencia de las piernas, localización de la úlcera, estado de la piel circundante, estado de los bordes de la herida. Debe registrarse el estado de la superficie de la herida y la cantidad de exudado (+, ++, +++). La palpación se utiliza para evaluar el estado del pulso, la inflamación edematosa, los cambios dermatoescleróticos y los puntos dolorosos. El signo de Stemmer describe la incapacidad para levantar un pliegue de piel de la parte posterior del segundo dedo del pie con dos dedos y es seminal en el diagnóstico del linfedema. El equipo de diagnóstico incluye

• Ecografía Doppler direccional (cw) de las arterias con determinación del índice tobillo-brazo (ABI),
• Ecografía Doppler direccional (cw) de las venas con diagnóstico de reflujo,
• un procedimiento de examen funcional como la reografía por reflexión de la luz (LRR) o la fotopletismografía digital (DPPG), y
• Procedimientos de diagnóstico por imagen como la ecografía B-scan (posiblemente de compresión), la ecografía dúplex codificada por colores y, sólo en casos excepcionales justificados, la flebografía.

Los centros especializados están reservados a la ultrasonografía cutánea de 20 MHZ, la tomografía computerizada, la resonancia magnética, el Doppler láser, la microscopía capilar y la medición de la presión parcial transcutánea de oxígeno.

Los diagnósticos de laboratorio se conforman con una gama modesta: recuento sanguíneo diferenciado, VSG y PCR como parámetros de inflamación, así como azúcar en sangre, ácido úrico, colesterol como parámetros metabólicos forman parte de la rutina. Si se sospecha una sensibilización por contacto, puede ser útil realizar un diagnóstico de alergia. El diagnóstico de la coagulación debe realizarse si se prevén consecuencias para el paciente o sus familiares. Las úlceras resistentes a la terapia deben aclararse histológicamente, aunque sólo sea para detectar cualquier causa maligna subyacente. Las torundas para heridas tienen un valor limitado, pero deben realizarse siempre.

En la documentación de la herida, se miden la mayor longitud y la mayor anchura de la herida. Los contornos de las úlceras pueden trazarse con ayuda de láminas. En algunas diapositivas, se puede obtener una indicación del tamaño contando el número de casillas. Los programas de documentación adecuados permiten la evaluación planimétrica de las láminas. Debe utilizarse una cámara digital para hacer una foto de la herida con la medida en centímetros al lado. Las fotos digitales pueden integrarse fácilmente en el software de la consulta o clínica. Las reglas deben contener el código del paciente, la fecha de ingreso y el lado del cuerpo. Los aspectos jurídicos son cada vez más importantes. La documentación fotográfica requiere el consentimiento por escrito de las personas afectadas al menos si existe la posibilidad de un uso público de las fotos con fines de formación. El pie de foto no debe contener nombres ni información reanonimizable, como fechas de nacimiento.

La terapia causal debe dirigirse a eliminar la congestión del sistema venoso y prevenir su reaparición. La terapia de compresión es la medida más importante y eficaz para combatir las úlceras venosas. Aumenta la velocidad del flujo en los capilares, reduce el diámetro de las grandes venas, provoca la reabsorción del líquido del tejido conjuntivo en los vasos e impide la formación de nuevos edemas por sus efectos sobre las paredes de los vasos. Los efectos sobre la respuesta inflamatoria local, como la reducción de las citocinas implicadas, pueden estar implicados en el alivio del dolor y la curación. Se pueden encontrar tasas de curación impresionantes tras sólo 12 semanas de compresión adecuada.

Siempre debe realizarse un control ecográfico Doppler del suministro arterial antes de aplicar una terapia de compresión consistente. Las presiones arteriales de 60-80 mmHg (correspondientes a un índice tobillo-brazo de 0,5 en la mayoría de los casos) apenas permiten la compresión, bajo observación, aunque debe señalarse explícitamente que tales presiones corresponden ya a una isquemia crítica y la terapia de compresión que se considera absolutamente necesaria en este caso requiere una vigilancia cuidadosa. Del mismo modo, debe descartarse una causa cardiaca del edema antes de iniciar la compresión para evitar un cambio de volumen potencialmente mortal. En las inflamaciones agudas (por ejemplo, la erisipela), debe evitarse la compresión.

Existen en el mercado diversos sistemas de terapia de compresión para las úlceras floridas. Éstos van desde los simples vendajes bicapa de corta elasticidad “Pütter” hasta los vendajes multicapa, las medias para úlceras y los vendajes adaptables. El vendaje de doble capa con vendas de corta elasticidad es el más utilizado en el tratamiento de las úlceras venosas de la pierna en los países de habla alemana. Su eficacia y tolerabilidad se basan en que apenas ejerce presión sobre el sistema venoso en reposo, pero sí una presión óptima en movimiento (baja presión en reposo, alta presión de trabajo). Los vendajes cortos deben estar acolchados por debajo.

Especialmente en los países anglosajones, se utilizan con éxito los vendajes multicapa (combinaciones de, por ejemplo, algodón, vendas cortas y/o largas). Pero también en Europa Central han aparecido en el mercado en los últimos años varios sistemas, en su mayoría de dos capas. Ofrecen una mayor comodidad para pacientes y profesionales con presiones de compresión garantizadas durante varios días.

Los vendajes adaptables pueden ajustarse individualmente al paciente. Además, pueden responder bien a una reducción del edema mediante un vendaje más apretado. También son adecuados para la autoinversión. Las medias de una o dos capas para la terapia de úlceras se han introducido con éxito Representan un alivio higiénicamente impecable y significativo para la vida de los pacientes. La terapia de compresión intermitente basada en aparatos está destinada a acelerar la cicatrización de las úlceras floridas. Se dice que los sistemas multicámara son superiores a los sistemas monocámara.

Especialmente para prevenir las recidivas, se prescriben medias de compresión de punto redondo después de que las úlceras venosas hayan cicatrizado. Por regla general, aquí se utilizan medias de compresión de clase II (23-32 mmHg de presión en la zona del tobillo). Si el edema es más pronunciado, también puede estar indicada la compresión de clase III (34-46 mmHg). El drenaje linfático manual y la fisioterapia son formas muy eficaces de descongestión y complementan la terapia de compresión.

Terapia quirúrgica

El objetivo de las intervenciones quirúrgicas en la terapia de úlceras puede ser eliminar el reflujo venoso, reducir las presiones intracompartimentales o extirpar la úlcera. El propósito de las medidas de terapia quirúrgica:

1. Eliminación de secciones venosas epi- y transfasciales insuficientes
2. Terapia local de úlceras (terapia de afeitado)
3. Procedimientos que afectan a la fascia crural (fasciotomía, fasciectomía)

Los procedimientos endovenosos como la terapia con láser, la terapia de radiofrecuencia y la escleroterapia con espuma son buenas alternativas [8].

La terapia de vacío ha demostrado ser especialmente eficaz en la clínica, sobre todo junto con un injerto de malla posterior. En Alemania  también será reembolsado por los pagadores en el sector ambulatorio a partir de 2019.

Resumen

Las úlceras venosas de la pierna se desarrollan sobre la base de una insuficiencia venosa crónica, que a su vez puede tener causas tanto en el sistema venoso profundo como en el superficial o en el sistema de perforantes. Según la causa, el principio terapéutico más importante es la compresión rigurosa. Siempre que sea posible, deben incluirse medidas quirúrgicas en la terapia para lograr una curación acelerada y prevenir la aparición de recidivas. Otros métodos de fisioterapia han demostrado su eficacia.

Mensajes para llevarse a casa

• Las heridas crónicas se desarrollan en el contexto de enfermedades subyacentes.
• Las úlceras venosas están causadas por la insuficiencia venosa crónica (IVC).
• Dado que la terapia de compresión combate directamente las consecuencias de la IVC (congestión, edema), es el componente más importante de una terapia exitosa.
• La terapia local de la herida depende de las necesidades del momento, como la cantidad de exudado, el nivel de dolor o los daños en los bordes de la herida.

Literatura:

1. Dissemond J, Bültemann A, Gerber V, et al: Aclaración de términos para el tratamiento de heridas: recomendaciones de la  Initiative Chronische Wunden (ICW)e.V. Hautarzt 2018; 69: 708-782.
2. Grupo de Investigación PMV Universidad de Colonia. Epidemiología y cuidados de los pacientes con heridas crónicas. Un análisis basado en la muestra de asegurados AOK Hessen/KV Hessen 4/2016.
3. Rabe E, Pannier-Fischer F, Bromen K, et al: Bonner Venenstudie der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie 2003.
4. Kügler C: Enfermedades venosas. ABW Wissenschaftsverlag GmbH 2011; 11-21.
5. Widmer LK, Kamber V, da Silva A, Madar G. [Panorama general: varicosis (traducción del autor)]. Langenbeck’s Arch Chir 1978 Nov; 347: 203-207.
6. Marshall M. Praktische Phlebologie, en: Ludwig M. (ed.) Gefäßmedizin in Klinik und Praxis, 3ª edición 2010; 82-87, Thieme Verlag. .
7. Ludwig M, Rieger J, Ruppert V: Gefäßmedizin in Klinik und Praxis, Georg Thieme Verlag, 2ª edición 2010; 284.
8. Carmel JE, Bryant RA: Úlceras venosas en heridas agudas y crónicas. Elsevier 2016; 204-225.
9. Terapia de compresión médica de las extremidades con medias de compresión médica (MKS), vendajes de compresión flebológica (PKV) y sistemas de compresión médica adaptable (MAK), Registro AWMF nº 037-005, válido hasta el 31.12.2023, Sociedad Alemana de Flebología.
10. Stoffels I: Sistemática de las terapias quirúrgicas en Dissemond J, Kröger K. Heridas crónicas. Elsevier GmbH 2019.

PRÁCTICA GP 2020; 15(3): 9-12