El médico sólo puede captar la experiencia única de la enfermedad de un paciente en el encuentro humano con él. Al escuchar activamente y hacer preguntas, incluso la consulta tiene un efecto terapéutico.
Los extraordinarios logros médico-técnicos de las últimas décadas han contribuido a que también podamos diagnosticar y tratar enfermedades en nuestras consultas médicas como nunca antes. Además de nuestra excelente formación y educación continua, éstas contribuyen a que en Suiza seamos capaces de resolver el 94,3% de las quejas de los médicos de cabecera y sólo tengamos que derivar el 5,6% [1]. (Fig. 1). El doctor Philippe Luchsinger, presidente de la Asociación Profesional de Médicos de Familia y Pediatras de Suiza (mfe), titula con orgullo su artículo central del boletín de la asociación “Standpunkte” “Médicos de familia y pediatras: la “receta para una Suiza sana” [2]. Y, de hecho, la medicina de cabecera contribuye de forma eficiente, de alta calidad y rentable a nuestro sistema sanitario, que fue nombrado el mejor sistema sanitario de Europa por el Índice del Consumidor de Salud 2018 [3].
Centrarse en las personas
La mayor parte del impacto de la medicina de familia no se consigue con la tecnología disponible, sino con su uso específico según las necesidades del paciente. Incluso en una consulta de medicina general moderna y técnicamente bien equipada, la persona es el centro de todo. El médico de familia no le ve simplemente como portador de una enfermedad que hay que analizar y tratar en él, sino que se encuentra con él como persona autónoma y autorresponsable en el contexto de su vida, con su ser único sano y enfermo, con sus valores, necesidades específicas, objetivos y recursos.
Antes de echar mano de su moderno arsenal de medios técnicos, la doctora se dedica al paciente como ser humano en la consulta. En la conversación, ambos construyen una relación y una confianza mutua. Se encuentran respetuosamente a la altura de los ojos: el paciente como experto con conocimientos sobre su síntoma/problema y su experiencia individual de la enfermedad, el médico como experto con conocimientos sobre los contextos y las posibilidades médicas. Se trata de fundamentos indispensables para todo proceso terapéutico con y sin posibilidades técnicas modernas.
Crear una realidad compartida
El paciente está inquieto por un síntoma que percibe y no puede clasificar. Él mismo busca soluciones, se informa aquí y allá, también con el “Dr. Google”. De este modo, crea una imagen interior de lo que siente. Una imagen que puede resultar bastante surrealista o mística sin conocimientos precisos de anatomía y fisiología: “Tengo la vértebra cervical desplazada” o “Tengo una espina clavada en la espalda”. El paciente construye su realidad individual. Suele hacerlas catastrofistas y a menudo crea el “peor de los casos” (“¿Es quizá cáncer?”). La incertidumbre y la preocupación acaban por llevarle al médico; en la “Clasificación Internacional de Atención Primaria, 2ª Edición” (CIPC-2), el “miedo a…” es, de hecho, un diagnóstico en sí mismo.
En la consulta, la paciente describe lo que percibe. El médico transforma su síntoma con sus conocimientos médicos en un cuadro bioquímico, fisiopatológico. Crea su realidad médica abstracta.
Con sus preguntas, el médico sondea la construcción personal de la realidad por parte del paciente. Juntos crean una realidad compartida. A partir de aquí, deciden sobre las investigaciones posteriores necesarias y posibles de una manera orientada a objetivos y soluciones. Elaboran una “evaluación” mutuamente aceptable y deciden un proceso terapéutico. Las incertidumbres asociadas a cualquier decisión también se tratan conjuntamente, al igual que el éxito o el fracaso.
Escuche activamente y haga las preguntas adecuadas
El médico escucha al paciente de forma activa y empática. Tiene en cuenta los hechos fácticos sobre la obtención de un diagnóstico médico, pero también considera el componente emocional que hay detrás de los hechos. Quiere comprender al ser humano en su totalidad.
Con sus preguntas, la doctora quiere profundizar en la información médicamente relevante. Además, quiere utilizarlos para implicar activamente a la paciente en el proceso, para animarla a reflexionar sobre el origen de su síntoma o problema, sobre sus conexiones e interacciones con su entorno vital, sus efectos en su entorno familiar, profesional y social. Al hacer un seguimiento, hace que el paciente le explique exactamente lo que quiere decir. Al hacerlo, desencadena en la paciente nuevas reflexiones sobre su condición de enferma y su experiencia de la enfermedad, sobre el significado que le da a su enfermedad así como sobre las posibilidades de ver las “cosas” con una visión más amplia.
Juntos crean una orientación y exploran las expectativas y los objetivos a los que aspira el paciente. Comparan estas expectativas con las posibilidades y necesidades médicas y buscan soluciones. Y no olvidan distribuir las tareas y aclarar cuál es el trabajo del médico.
Afrontar la incertidumbre y el miedo
La incertidumbre/incertidumbre y la incertidumbre/miedo siempre desempeñan un papel tanto para el paciente como para el médico. Impregnan todo lo que hacemos y dejamos de hacer. El paciente siente que su existencia vital está en peligro; el médico se preocupa de no pasar nada por alto, sino de comprender correctamente el síntoma y aconsejar al paciente el mejor examen y la mejor terapia posibles. Prestar atención a la incertidumbre/incertidumbre, abordarla y darle el espacio que necesita es fundamental para el éxito del tratamiento.
Un ejemplo: una paciente de 40 años en tratamiento por hipertensión leve se queja en la consulta de una punzada recurrente en el pecho izquierdo. El médico le entrevista utilizando las preguntas ICE (“Ideas, Preocupaciones, Expectativas”) para averiguar lo que piensa y teme basándose en su construcción de la realidad. Resulta que el paciente se había topado con el diagnóstico de infarto durante una búsqueda en Google, lo que le asustó mucho y le llevó a la consulta. La anamnesis posterior revela que el escozor puntiforme se produce ocasionalmente y durante segundos, nunca durante un esfuerzo físico. El paciente también puede describir qué otras cosas le mueven actualmente en su vida. Tras ser informados por el médico sobre las características del dolor cardiaco según la situación, el médico y el paciente se dan cuenta de que la punzada no tiene que ver con el corazón, sino con la pared torácica. El debate sobre el perfil de riesgo de enfermedad coronaria arroja un resultado muy favorable. El paciente no puede hacer nada para mejorar su estilo de vida saludable en general. No se puede hacer nada más para prevenir un infarto en esta situación que seguir tratando la tensión arterial de forma fiable. Sigue existiendo un pequeño riesgo residual de muerte súbita cardiaca, como en todas las personas. En última instancia, la vida sigue estando plagada de incertidumbre. Médico y paciente crean una realidad compartida. Ambos consideran innecesario un electrocardiograma. La medición de la tensión arterial en 24 horas, que no se había realizado varias veces antes, aunque se había acordado, debe realizarse ahora. Debe demostrar si la actual terapia farmacológica para la hipertensión, con su componente de hipertensión de consulta, tiene un efecto reductor de la presión arterial suficientemente bueno en la vida cotidiana y, en particular, si también produce una reducción suficiente de la presión arterial por la noche. El paciente se siente comprendido, el médico está seguro de haber evaluado correctamente la situación junto con el paciente y de que están tomando un camino terapéutico adecuado. El médico y el paciente están satisfechos.
Por supuesto, también existe el caso contrario. Ignorar la experiencia de enfermedad del paciente, con su construcción a menudo catastrofista de la realidad, y basar las acciones posteriores únicamente en la realidad del médico puede conducir fácilmente a aberraciones médicas incluso con un diagnóstico “claro”.
Un ejemplo: El mismo paciente acudiría a la consulta y estaría preocupado por su escozor en el pecho izquierdo. No se le preguntaría por su construcción de la realidad. El médico hablaba de dolor en la pared torácica sin explicación. El paciente permanecería obstinadamente inquieto. Le hicieron un ECG para mayor seguridad y también le sacaron sangre para determinar la troponina. El ECG mostró un bloqueo parcial de rama derecha del haz de His, que también se produce en pacientes cardíacos sanos. Seguiría habiendo incertidumbre para el paciente y el médico. El siguiente paso, para estar seguros, fue una evaluación ecocardiográfica y ergométrica con la expectativa de que estas medidas proporcionaran una claridad definitiva. Pero volvieron a mostrar un pequeño cambio que debería aclararse más mediante una coronarografía o una tomografía cardiocomputarizada para estar completamente seguros. El resultado podría ser una “pesadilla” médico-técnica.
La consulta como instrumento moderno con efecto terapéutico
La consulta es la “herramienta de tratamiento” más antigua del médico y sigue siendo el instrumento más eficaz incluso en una consulta moderna (de familia) equipada con todas las posibilidades médico-técnicas. Una consulta cuidadosamente diseñada por el médico de forma centrada en la persona y en la solución desarrolla su propio efecto terapéutico. En la consulta, médico y paciente encuentran un camino de alta calidad orientado a las necesidades del paciente. Averiguan qué es necesario para que el paciente alcance el bienestar según sus necesidades. Discuten sobre lo que él mismo puede aportar. Deciden qué recursos médico-técnicos quieren utilizar específicamente, si es necesaria otra asistencia y de qué tipo.
En la consulta, médico y paciente hacen una pausa reflexiva. Sopesan cada paso del examen y la terapia antes de darlo. Esto les permite “mantenerse en el buen camino”, hacer lo necesario y abstenerse de lo innecesario. Una consulta organizada de este modo es útil para el paciente, hace feliz al médico que lo atiende y mantiene a ambos sanos [4,5].
Mensajes para llevarse a casa
- El médico sólo puede captar la experiencia única de la enfermedad de un paciente en el encuentro humano con él. Al escuchar activamente y hacer preguntas, incluso la consulta tiene un efecto terapéutico.
- En la interacción de la relación y la tecnología, médico y paciente trabajan juntos para desarrollar una medicina adecuada, centrada en la persona, eficiente y de alta calidad.
- La base para ello es la confianza mutua y un encuentro a la altura de los ojos: el paciente es un experto en su experiencia individual de la enfermedad, el médico conoce el contexto médico y las opciones de tratamiento.
Literatura:
- Tadjung R, et al: Tasas de derivación en la atención primaria suiza con especial énfasis en los motivos de encuentro. Swiss Med Wkly 2015; 145: w14244.
- Luchsinger, Philippe: Médicos de familia y pediatras. La receta para una Suiza sana. Por qué merece la pena invertir en medicina de familia. Puntos de vista 2018; 2: 4-6.
- Potencia del consumo sanitario: Índice Euro de Consumo Sanitario 2018. https://healthpowerhouse.com/media/EHCI-2018/EHCI-2018-report.pdf, consultado por última vez el 13 de marzo de 2019.
- Bircher L, Kissling B: “Imagino una medicina …”. Correspondencia entre una joven médica y un médico de familia experimentado. Zúrich: rüffer & rub, 2018.
- Kissling B, Ryser P: La consulta médica. Orientado a soluciones sistémicas. Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht, que se publicará en otoño de 2019.
PRÁCTICA GP 2019; 14(4): 5-7
