La delimitación en la práctica

El burnout es un trastorno asociado al estrés que, cuando es grave, puede considerarse una enfermedad. Representa un estado de riesgo que puede provocar secuelas psiquiátricas y somáticas si la carga de estrés se vuelve crónica. En el burnout grave, más del 50% de los afectados padecen depresión, generalmente depresión mayor. Como expresión del desencadenamiento relacionado con el estrés, se acompaña de múltiples quejas vegetativas, un agotamiento pronunciado y una resiliencia claramente reducida con respecto a las bajas exigencias. Esto puede describirse como un componente neurasténico. Si dicha depresión por agotamiento está presente, está indicada una terapia conforme a las directrices con medicación antidepresiva.

Aliviar a la persona afectada de los principales factores de estrés y seguir una estrategia de tratamiento activa son las primeras medidas importantes en el burnout. Dado que el burnout es el resultado de varios factores, es aconsejable un enfoque terapéutico multimodal. Además del tratamiento psicofarmacológico, resultan muy útiles las medidas de relajación, la activación deportiva en función de la capacidad de recuperación, la vigilancia atenta del nivel de energía y las aplicaciones corporales. La psicoterapia es un componente indispensable del tratamiento. Especialmente los métodos cognitivo-conductuales y multimodales han demostrado tener éxito.

Definición

El término burnout procede de la psicología organizativa y describe un estado de agotamiento, vinculado a la desmotivación y a la reducción del rendimiento. El término se entiende como una expresión de estrés prolongado, especialmente en el lugar de trabajo. Existe consenso médico en que el burnout no es un trastorno psiquiátrico en sí mismo, sino más bien un síndrome clínico que ciertamente puede adquirir valor de enfermedad. Por ejemplo, la CIE-10 define el burnout como “estar quemado” y la Z73.0, como “problemas relacionados con las dificultades para afrontar la vida” [1]. Según la Sociedad Alemana de Psiquiatría, Psicoterapia y Neurología (DGPPN), el burnout es una condición de riesgo que conduce a enfermedades psiquiátricas y somáticas secundarias si la carga de estrés se vuelve crónica [2] (Fig. 1) . Somáticamente, se trata sobre todo de enfermedades cardiovasculares, síndrome metabólico, diabetes y obesidad [3,4]. Desde el punto de vista psiquiátrico, la depresión, los trastornos de ansiedad, el tinnitus y la adicción ocupan un lugar destacado.

El burnout es, por tanto, un proceso que se presenta inicialmente como la expresión de un aumento de la carga de estrés, que con la cronificación progresiva conduce a síntomas permanentes de regulación disfuncional del estrés y a un agotamiento creciente, seguido de una tercera fase en la que a las múltiples quejas vegetativas se une una resiliencia significativamente reducida en el sentido de un componente neurasténico y los rasgos clínicos de la depresión. En esta tercera etapa, la pregunta ya no es “¿Quemarse o deprimirse?”, sino “¿Quemarse y deprimirse?”.

burnout

Los síntomas del burnout son múltiples e individualmente variables. En general, los principales síntomas pueden agruparse en cuatro dimensiones (Tab. 1).

Desde el punto de vista neurobiológico, el burnout puede entenderse como una expresión de la sobrecarga alostática, es decir, un trastorno de la regulación del eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal (eje HPA) [5] causado por el estrés crónico, y como un fallo de la capacidad de recuperación del sistema nervioso central en presencia de cambios específicos regionales en los factores de plasticidad neuronal [6]. En la mayoría de los casos clínicos, existe una desregulación del sistema HPA desencadenada por el estrés permanente [7], causada por un aumento de la formación y liberación de las hormonas CRH y AVP secretadas por el hipotálamo [8,9]. Sin embargo, dado que los trastornos reguladores tienen lugar en zonas centrales del SNC, los valores periféricos de cortisol apenas son significativos [10].

Psicosocialmente, el burnout se considera la expresión de una falta de adecuación entre el trabajador individual y su lugar de trabajo. Tanto los factores organizativos como los personales desempeñan un papel clave en ello. Leiter y Maslach [11] resumen en seis áreas los factores de riesgo organizativos que han demostrado ser relevantes para el desarrollo del burnout.

Los factores de riesgo individuales incluyen, además de una posible vulnerabilidad biológica con respecto a una mayor reacción al estrés o un desarrollo depresivo [12], sobre todo una falta de autoestima y cogniciones y comportamientos que refuerzan el estrés [13–16] (Fig. 2).

Diferenciación entre burnout y depresión

 La etapa final de un proceso de burnout es, en la mayoría de los casos, el desarrollo de una depresión clínica. En un estudio transversal representativo de la población trabajadora finlandesa, más del 50% de los sujetos con burnout grave tenían depresión concurrente [17]. La forma más común de depresión era la depresión mayor, seguida de formas más leves de depresión. En términos simplificados, el desarrollo del burnout con los síntomas específicos de cada fase puede representarse como en la tabla 2.

La depresión no sólo difiere del burnout en cuanto a la gravedad de los síntomas, sino que también presenta un patrón sintomático específico típico de la depresión [1]. Esto incluye el componente afectivo de abatimiento, falta de interés y placer, y ocasionalmente irritabilidad, así como el componente somático con reducción o pérdida de apetito, libido, energía, impulso, capacidad de concentración y memoria, y capacidad para dormir. Despertarse pronto sin poder volver a dormirse es típico de la depresión (Tab. 3) . Estos síntomas deben haber durado al menos dos semanas para un diagnóstico de depresión.

La depresión que se produce en el contexto de una carga de estrés crónico parece ir acompañada de múltiples síntomas vegetativos y de una reducción de la capacidad de recuperación que persiste durante mucho tiempo, al igual que el agotamiento. Esta forma de depresión ya fue descrita por Kielholz bajo el término “depresión por agotamiento” [18]. El agotamiento como síntoma principal y, como en la neurastenia, la extenuación persistente con poco esfuerzo mental o físico se destacan como parte integrante de esta forma de depresión.

Recomendaciones para el diagnóstico de burnout y/o depresión

El diagnóstico se basa en la anamnesis, la entrevista clínica y el psicoestado. Es indispensable un diagnóstico diferencial exhaustivo por parte de medicina interna. Es aconsejable utilizar cuestionarios de apoyo que describan los respectivos trastornos psiquiátricos con una fiabilidad y validez adecuadas. El instrumento de autoevaluación “Inventario de depresión de Beck” [19] y los instrumentos de evaluación de terceros Escala de depresión de Hamilton [20] y Escala de depresión de Montgomery-Asberg [21] son adecuados para evaluar la depresividad o depresión. El Shirom-Melamed Burnout Measure [22] y el Maslach Burnout Inventory [23] son adecuados para evaluar la gravedad del burnout.

En la anamnesis, es importante registrar los factores de estrés desencadenantes y sondear el proceso de desarrollo de los síntomas de forma diferenciada. Es aconsejable preguntar sistemáticamente por los síntomas clásicos de burnout (tab. 1) y los síntomas clásicos de depresión (tab. 3) en la entrevista clínica. En el psicoestado, debe prestarse especial atención al estado emocional, el impulso, el estado energético, la función psicomotriz y el pensamiento.

Es indispensable interrogar detalladamente al paciente sobre el consumo de sustancias, especialmente alcohol, estimulantes, sedantes o analgésicos, así como nicotina, que pueden distorsionar el cuadro clínico y retrasar el curso. Es muy posible que se desarrolle una adicción secundaria que requiera una atención terapéutica aparte.

Estrategias terapéuticas

Dado que el burnout es el resultado de varios factores desencadenantes diferentes, la terapia también debe tener lugar en varios niveles [24]. Lo primero que hay que hacer es aliviar a la persona de los principales factores de estrés y motivarla para que participe en una terapia activa y adapte sus actividades a su capacidad de recuperación. Un simple tiempo fuera no es una estrategia terapéutica suficiente. Si existe depresión clínica, es esencial tratarla con medicación lege artis y de acuerdo con las directrices [25]. Es aconsejable buscar una evaluación psiquiátrica especializada en una fase temprana.

Según la génesis estresante del trastorno, se recomiendan ejercicios de relajación y deporte adaptado a la capacidad de rendimiento para normalizar la regulación del estrés. La terapia corporal y los masajes no sólo favorecen la relajación al estimular la liberación de oxitoxinas [26], sino que también mejoran la percepción corporal, habitualmente alterada, de los afectados. Precisamente la capacidad de percibir las señales y los límites corporales y de tenerlos en cuenta con respecto al propio comportamiento es un factor decisivo para el éxito sostenible del tratamiento. Debe instruirse al paciente para que observe su nivel subjetivo de energía, también en relación con sus actividades, y para que, en consecuencia, se desafíe a sí mismo sólo dentro de los límites de la capacidad de recuperación determinada. Reanudar o aumentar la actividad laboral debe hacerse siempre teniendo muy en cuenta la capacidad de recuperación.

El componente central de la terapia para la depresión por agotamiento o burnout es la psicoterapia. Sirve para procesar el proceso de la enfermedad, trabajar los factores desencadenantes del estrés y reflexionar y corregir las cogniciones y comportamientos disfuncionales, así como para acumular recursos para mejorar la gestión del estrés y el equilibrio vital. Debe prestarse la debida atención al contexto laboral. A menudo, también es necesario resolver los conflictos interpersonales y arrojar luz sobre la cuestión de los valores y los objetivos para la orientación futura de la vida. Hasta ahora, se dispone de datos sobre enfoques de terapia cognitivo-conductual, sobre estrategias multimodales y, en menor medida, sobre psicodrama y terapia psicológica profunda de grupo, que han demostrado ser eficaces (aunque con respecto a diferentes parámetros y con tamaños de efecto variables) [27–30]. La derivación a un especialista cualificado psicoterapéuticamente tiene sentido para una discusión terapéutica más profunda.

Dra. Barbara Hochstrasser
 

Literatura:

1. OMS: Clasificación Internacional de los Trastornos Mentales, Capítulo V (F), 1993.
2. DGPPN, PuND: Documento de posición sobre el burnout. 07.03.2012.
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8. Griebel G, Holsboer F: Nat Rev Drug Discov 2012; 11(6): 462-478.
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12. Nyklicek I, Pop VJ: J Affec Disord 2005; 88: 63-68.
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15. Schaarschmidt U, Fischer A: Patrones de comportamiento y experiencia relacionados con el trabajo. 1996.
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18. Kielholz P: Schweiz Med Wochenschrift 1957; 5: 107-110.
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21. Montgomery SA, Asberg M: Brit J Psychiat 1979; 134: 382-389.
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25. Holsboer-Trachsler E, et al: Swiss Medical Forum 2010; 10: 802-809.
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InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2014; 12(6): 24-27