La “Conferencia Europea sobre el Ictus” se celebró en Viena del 12 al 15 de mayo de 2015. El espectro de estudios y resúmenes presentados abarcó desde la investigación básica y los ensayos clínicos hasta la rehabilitación del ictus y el análisis de cuestiones éticas. Pero tampoco se descuidaron los factores clásicos de riesgo de ictus.
La epidemiología de la recurrencia del ictus en pacientes con diabetes mellitus que ya han sufrido un ictus isquémico no ha sido suficientemente estudiada. Bergström et al. recopiló los datos correspondientes con la ayuda del Registro Sueco de Accidentes Cerebrovasculares. Se analizaron todos los pacientes con ictus de los años 2001-2009 [1]: Los investigadores buscaron nuevos ictus en el primer año tras la hospitalización por ictus. De los casi 150.000 pacientes examinados, unos 30.000 (20,5%) padecían diabetes. El 11,8% de estos pacientes sufrió un nuevo ictus en el primer año, frente al 10,5% de la población sin diabetes.
El análisis demostró que el riesgo de sufrir un nuevo ictus disminuía con el tiempo en los pacientes sin diabetes, pero se mantenía elevado a lo largo del tiempo en los pacientes con diabetes. El tratamiento con warfarina redujo significativamente el riesgo de ictus.
Las minorías étnicas están infrarrepresentadas en la investigación sobre el ictus
Los riesgos de padecer enfermedades cardiovasculares, incluida la apoplejía, también se distribuyen de forma diferente en los distintos grupos étnicos. Por ejemplo, las personas procedentes de África o el Caribe tienen un mayor riesgo de sufrir un ictus que los caucásicos, y los habitantes del sur de Asia sufren infartos de miocardio con más frecuencia que los europeos y estadounidenses blancos. Por esta razón, sería deseable que los estudios europeos y americanos sobre la investigación del ictus incluyeran también a personas de diferentes regiones del mundo. Sin embargo, este no parece ser el caso en los estudios realizados por el “National Institute of Health Research” (NIHR) británico.
Los investigadores del Sheffield Teaching Hospital compararon las etnias de los pacientes incluidos en los estudios de ictus del NIHR en el hospital entre 2004 y 2014 con las etnias de los pacientes que habían utilizado los servicios de ictus del hospital durante el mismo periodo y con la distribución de etnias en la población de la ciudad de Sheffield (Tab. 1) [2]. Las personas pertenecientes a minorías étnicas estaban significativamente infrarrepresentadas en los estudios. En cuatro estudios, incluso se excluyó a las personas que no hablaban inglés.
Sería interesante saber por qué no se incluye con más frecuencia en los estudios a miembros de minorías étnicas, ya que es probable que esta desigualdad no sea exclusiva del Reino Unido.
El ictus como complicación de la cirugía cardiaca
Un derrame cerebral es una de las complicaciones más devastadoras de la cirugía cardiaca. La incidencia correspondiente es del 1,6-4,6%. Un estudio portugués investigó qué factores de riesgo aumentan el riesgo de ictus durante la cirugía cardiaca [3]. El análisis retrospectivo recogió datos de 3719 pacientes consecutivos que habían sido sometidos a cirugía cardiaca en el Centro Cardiológico Moniz de Lisboa entre agosto de 2009 y junio de 2014. Durante este periodo se realizaron más de 4100 procedimientos.
Se produjeron ictus en 58 personas (1,6%) tras la intervención, la mitad de ellos inmediatamente después del procedimiento (los síntomas aparecieron tras la extubación) y la otra mitad tras un retraso (manifestación del ictus tras un periodo sin síntomas). Los factores que aumentaron el riesgo de ictus fueron la circulación extracorpórea de más de dos horas de duración, la insuficiencia renal aguda, la diabetes y las calcificaciones de la aorta. Los pacientes con ictus tuvieron significativamente más infecciones que los que no sufrieron ictus, y la mortalidad también fue significativamente mayor en el grupo con ictus. El patrón de ictus más común fue la oclusión de un vaso cerebral grande, y las imágenes también indicaron una causa embólica del ictus en lugar de hipoperfusión en la mayoría de los pacientes con ictus.
Los autores piden que se considere con especial cuidado si la cirugía cardiaca está indicada en pacientes de alto riesgo (diabetes, aorta calcificada).
¿Deben someterse los pacientes que han sufrido un ictus a pruebas de detección de la enfermedad arterial coronaria?
En el estudio AMISTAD, se ha demostrado que el 26% de todos los pacientes con un ictus y sin enfermedad arterial coronaria (EAC) conocida previamente tienen una estenosis coronaria “silenciosa” ≥50% [4]. Esta estenosis fue un factor de riesgo de eventos vasculares mayores (incluidos ictus, infarto de miocardio y muerte) en el estudio. Actualmente se desconoce si la cardiopatía isquémica silente también está asociada a episodios coronarios mayores; de ser así, esto sería un argumento para buscar activamente la cardiopatía isquémica en pacientes con ictus.
En EuroStroke 2015 se presentó un análisis retrospectivo correspondiente del estudio AMISTAD [5]. Se realizó un seguimiento de 405 pacientes consecutivos que habían sufrido un ictus durante cuatro años; se realizó una angiografía en aquellos pacientes en los que no se conocía ninguna cardiopatía coronaria antes del ictus (78%). Durante el periodo de cuatro años, 20 pacientes (5,5%) experimentaron eventos coronarios mayores (infarto de miocardio, síndrome coronario agudo seguido de ICP, parada cardiaca con reanimación, muerte súbita cardiaca). El riesgo fue del 0,85% para los pacientes sin cardiopatía coronaria, del 2,7% para los pacientes con estenosis coronaria silente inferior al 50%, del 6,44% para los pacientes con estenosis coronaria silente ≥50% y del 18,4% para los pacientes con cardiopatía coronaria conocida antes del ictus.
El riesgo de un acontecimiento cardiaco grave aumentó significativamente sólo en los pacientes con enfermedad silenciosa de tres vasos ≥50%. Los autores concluyen que una búsqueda sistemática de la CC silente en pacientes con ictus no es útil.
Fuente: Conferencia Europea sobre el Ictus, 12-15 de mayo de 2015, Viena.
Literatura:
- Bergström L, et al: Ictus isquémico recurrente en pacientes con diabetes mellitus: incidencia, tendencia temporal y factores predictivos. ESC 2015, 8 Epidemiología del ictus y tratamiento del ictus, Abs p. 14.
- Ali AN, et al: Reclutamiento de minorías étnicas en ensayos de investigación sobre el ictus en un hospital universitario docente del Reino Unido. CES 2015, Comunicación pública y economía, párrafo B13.
- Gil I, et al: Accidente cerebrovascular tras cirugía cardiaca: factores de riesgo en 3719 pacientes adultos consecutivos. ESC 2015, Corazón y cerebro, p. 26.
- Amarenco P, et al: Prevalencia de la aterosclerosis coronaria en pacientes con infarto cerebral. Ictus 2011; 41: 22-29.
- Amarenco P, et al: Riesgo de eventos cardiacos mayores en pacientes con infarto cerebral y enfermedad coronaria silente en el estudio AMISTAD. ESC 2015, Corazón y cerebro, p. 23.
CARDIOVASC 2015; 14(4): 39-40
