La diferenciación temprana da sus frutos

Uno de los motivos de consulta más frecuentes en la consulta del médico de cabecera y en la sala de urgencias es el dolor de espalda lumbar. Una revisión sistemática de 2012 estimó que la prevalencia puntual global del dolor de espalda que limita la actividad >1 día era del 12% y la prevalencia a 1 mes del 23%. La lumbalgia puede clasificarse en función de la duración y la causa. Causalmente, la lumbalgia lumbar inespecífica (sinónimo lumbago, lumbalgia, popularmente conocida como “lumbalgia”) puede distinguirse de la lumbalgia lumbar específica.

La lumbalgia puede clasificarse en función de la duración y la causa. Causalmente, la lumbalgia lumbar inespecífica (sinónimo lumbago, lumbalgia, popularmente conocida como “lumbalgia”) puede distinguirse de la lumbalgia lumbar específica. Las lumbalgias específicas a las que puede atribuirse una causa mecánica (hernia discal, estenosis del canal raquídeo) o somática (tumores como las metástasis esqueléticas, infecciones como la espondilodiscitis o el absceso epidural, afecciones reumatológicas subyacentes como las espondiloartropatías seronegativas) sólo constituyen una pequeña proporción. Requieren un diagnóstico y una terapia prolongados. El dolor de espalda inespecífico constituye la mayor parte, con un 85%. La mayoría de los pacientes que presentan lumbalgia inespecífica tienen un curso benigno y el dolor de espalda se resuelve durante la fase aguda (12 semanas) de la lumbalgia. A pesar de que los costes de tratamiento suelen ser bajos, el dolor de espalda tiene un gran impacto en la economía nacional debido a su elevada prevalencia a lo largo de la vida. Los elevados costes resultan, por un lado, del tratamiento a largo plazo de cursos complejos y, por otro, de los costes indirectos debidos a las ausencias y a la disminución del rendimiento en el trabajo. Por lo tanto, es aún más importante evaluar el riesgo de cronificación en una fase temprana y proporcionar a los pacientes medidas terapéuticas adecuadas en una fase temprana que les permitan minimizar sus ausencias laborales.

Proceso de cronificación

En la transición del dolor agudo al crónico, el deterioro del paciente se vuelve polifacético [3]. Varios factores se refuerzan mutuamente. Como consecuencia del deterioro funcional, la movilidad del paciente se reduce considerablemente, sólo puede desempeñar parcialmente sus funciones privadas y profesionales y el comportamiento relacionado con el dolor ocupa más espacio. Desde el punto de vista cognitivo-emocional, esto se manifiesta en un estado de ánimo y un bienestar reducidos, así como en patrones de pensamiento desfavorables como la catastrofización o la convicción de un deterioro grave. Estos factores son especialmente evidentes en el proceso de cronificación del dolor en pacientes que ya han sufrido estrés psicológico, social y laboral antes del episodio de dolor. En consecuencia, los patrones desfavorables de pensamiento y comportamiento, así como las constelaciones de riesgo psicosocial de los pacientes deben identificarse en una fase temprana, sabiendo que su riesgo de cronicidad aumenta. En correspondencia con los factores de riesgo de una causa específica (banderas rojas), las “banderas amarillas” se formularon como factores de riesgo de cronificación (Tab. 1 “banderas amarillas”).

Diagnóstico

Durante la exploración en la consulta del médico de cabecera de los pacientes que acuden por primera vez con dolor de espalda lumbar, la anamnesis es fundamental. Incluye las características del dolor y el cuestionamiento de las señales de alerta de una causa específica (Tab. 2 “banderas rojas”) . En cuanto a las características del dolor, se pregunta por la localización, la intensidad (EVA 1-10/10), la calidad (nociceptivo, neuropático), el curso temporal (variabilidad del dolor a lo largo del día) y la dependencia del comportamiento (dolor en reposo, dolor de esfuerzo; trastornos del sueño asociados al dolor). Además, se pregunta cómo se ven restringidas las actividades cotidianas como consecuencia del dolor, cómo es la carga privada/ocupacional actual y si ha habido episodios previos de dolor. Además, la historia clínica debe tener en cuenta el registro de los factores de riesgo psicosocial en una fase temprana. La exploración física ortopédica básica se amplía en consecuencia si hay indicios de una causa específica del dolor de espalda (Tab. 3).

Mediante este diagnóstico, el primer médico tratante puede diferenciar la causa del dolor de espalda en específica e inespecífica e iniciar medidas para el control de los síntomas. El tratamiento farmacológico se detalla en la tabla 4 .

En pacientes con lumbalgia inespecífica sin presencia de “señales de alarma”, no es necesario realizar pruebas de imagen durante las primeras 4-6 semanas. La atención se centra en informar al paciente sobre la naturaleza benigna de los síntomas y motivarle para que permanezca activo y evite comportamientos protectores (Tabla 5) .

Aclárelo en la consulta inicial:

¿Existen indicios de una causa específica con necesidad de actuación aguda (síndrome cauda, fractura, tumor, infección)?
¿Existen síntomas neurológicos de fracaso?
¿Existen factores de riesgo para la cronicidad?

Diagnóstico y terapia ampliados en caso de indicación de una causa específica del dolor

No se recomienda la determinación rutinaria de los parámetros de laboratorio. En presencia de “banderas rojas” con sospecha de infección, tumor o proceso inflamatorio, es necesario un laboratorio básico. El médico debe actuar con urgencia si, según la clínica, existe la sospecha de fractura inestable (fractura con compresión medular), infección medular, síndrome cauda, prolapso de masa o tumor con compresión nerviosa de grado superior. En este caso, está indicado el ingreso de urgencia en un hospital adecuado para una mayor aclaración y terapia. Aunque se sospeche una causa extravertebral del dolor, suele ser necesario remitir al paciente. En el caso de una radiculopatía, la urgencia del diagnóstico viene determinada por los síntomas de insuficiencia [8]. En caso de déficits motores progresivos, está indicada una resonancia magnética inmediata (de urgencia en caso de déficits más graves) y una evaluación por parte del especialista. En caso de que sólo se presenten síntomas leves de insuficiencia motora sin signos de alarma acompañantes, el intento de terapia debe realizarse principalmente a lo largo de 2 – 4 semanas y la resonancia magnética sólo debe planificarse de forma ambulatoria si no hay mejoría. En este caso, es crucial que se indique al paciente que acuda de nuevo al médico en caso de que entretanto aumenten los síntomas de insuficiencia motora, dolor incapacitante o síntomas caudales.

Lo importante en el caso de la compresión nerviosa en la resonancia magnética es si se correlaciona con la clínica y causa el dolor. Si persisten los síntomas radiculares, se recomienda una evaluación por un especialista, idealmente con resultados de resonancia magnética, con una pregunta sobre la terapia del dolor intervencionista (infiltración) o la cirugía.

Diagnóstico y terapia de dolencias persistentes

Tras 2-4 semanas de terapia según las directrices, debe realizarse una reevaluación de las dolencias. En caso de mejoría clínica con reanudación de las actividades cotidianas, se pueden desescalar las medidas.

En la mayoría de los pacientes con lumbalgia inespecífica, los síntomas remiten tras un intervalo de 4 a 6 semanas. Si los síntomas persisten durante este tiempo hasta un grado que resulte limitante para el paciente, deberá repetirse la evaluación clínica y plantearse también la realización de pruebas de imagen. Es importante tener en cuenta que, en la práctica clínica diaria, se toman muchas imágenes sin que exista ningún signo clínico de alarma. La iniciativa estadounidense “Choosing wisely” (www.choosingwisely.org) propaga la comunicación de los médicos con los pacientes sobre diagnósticos y terapias basados en la evidencia. En este sentido, la Academia Americana de Medicina de Familia y la Directriz Nacional de Asistencia Sanitaria para el Dolor Lumbar en Alemania también han recomendado no realizar pruebas de imagen para el dolor lumbar sin evidencia de una causa específica durante las primeras 4-6 semanas. De lo contrario, existe el riesgo de que los cambios degenerativos en la zona de la columna se atribuyan a las dolencias actuales, ya que numerosos pacientes asintomáticos también muestran cambios degenerativos en la zona de la columna [9]. Además, hay que tener en cuenta que un hallazgo en el diagnóstico por imagen da lugar a diagnósticos o terapias ampliados, que en principio favorecen la cronificación [10]. Estos procedimientos de diagnóstico por imagen sin una indicación clara deben evitarse, aunque el paciente esté presionando para obtener un diagnóstico. Si los síntomas y el curso clínico se “explican adecuadamente”, no debe insistirse en el diagnóstico por imagen, ya que no hay pruebas que lo justifiquen en el dolor de espalda crónico inespecífico [11]. No se recomienda repetir el diagnóstico por imagen durante el curso si los síntomas permanecen prácticamente inalterados.

En los pacientes con lumbalgia inespecífica persistente, los factores de riesgo psicosociales y laborales (Tab. 1 ) deben evaluarse como muy tarde ahora que se ha vuelto a descartar una causa específica. Para los pacientes sin “banderas amarillas”, lo principal es intensificar las medidas terapéuticas (programas de ejercicio ambulatorio a cargo de fisioterapeutas). En el caso de los pacientes con factores de riesgo emocionales y conductuales, la terapia de ejercicio según los principios de la terapia conductual ha demostrado tener éxito, ya que en este caso una reducción de la actitud de miedo-evitación a menudo ya conlleva una disminución relevante del dolor. No se recomiendan las formas pasivas de terapia (por ejemplo, masajes, aplicación i.m. de AINE), ya que aumentan la dependencia del profesional y reducen la independencia y la responsabilidad personal. Los factores de riesgo individuales como el pensamiento negativo y los patrones de comportamiento (por ejemplo, la “catastrofización”, la actitud de miedo-evitación) pueden abordarse específicamente con la entrevista motivacional.

En caso de incapacidad laboral prolongada (> 4 – 6 semanas) y la presencia de “banderas amarillas”, el paciente puede ser remitido a una evaluación interdisciplinar, en la que se examina la indicación de un programa de terapia multimodal ambulatoria u hospitalaria. Desde este marco, también es más fácil implicar al especialista psicosomático si se sospecha un trastorno de dolor somatomorfo e iniciar una psicoterapia ambulatoria de acompañamiento (normalmente terapia cognitivo-conductual).

Mensajes para llevarse a casa

Sólo una pequeña proporción de pacientes con dolor de espalda lumbar requiere una actuación aguda. Es poco probable que pase desapercibida si se realiza una historia clínica estructurada y un examen clínico de referencia.
Si el paciente con dolor lumbar agudo no presenta indicios de cursos peligrosos (banderas rojas) en la historia y la exploración clínica, no es necesario realizar inicialmente ningún diagnóstico por imagen (4-6 semanas).
La presencia de factores de riesgo psicosociales y laborales aumenta el riesgo de cronicidad del dolor de espalda.
Un hallazgo inespecífico en el diagnóstico por imagen puede dar lugar a un diagnóstico y una terapia prolongados que favorezcan la cronificación.

Agradecimientos: Muchas gracias al Dr. Beat Lehmann y a la Dra. Susanne Eichenberger del Centro Universitario de Urgencias del Inselspital de Berna por su revisión crítica del manuscrito.

Literatura:

Hoy D et al: Una revisión sistemática de la prevalencia global del dolor lumbar. Arthritis Rheum 2012 Jun; 64(6): 2028-2037.
da C. Menezes Costa, Maher CG, Hancock MJ, et al: El pronóstico del dolor lumbar agudo y persistente: un metaanálisis. CMAJ 2012; 184(11): E613-E624.
Maier C, Diener HC.: Medicina del dolor. Diagnóstico interdisciplinar y estrategias de tratamiento. 5ª ed. 2016. Urban & Fischer Verlag.
Eckardt A: Praxis LWS-Erkrankungen. Diagnóstico y terapia. Springer Verlag 2011.
Directriz sanitaria nacional sobre el dolor lumbar. Asociación Médica Alemana, Asociación de Médicos del Seguro de Enfermedad Obligatorio, Asociación de las Sociedades Científicas Médicas (AWMF). 2ª edición 2017.
Reinhold M, Eicker SO, Schleicher P, Schmidt OI: Wirbelsäule kompakt. Guía de bolsillo de la Sociedad Alemana de Columna Vertebral. Schattauer Verlag 2018.
Foster NE, et al: Prevención y tratamiento del dolor lumbar: pruebas, retos y direcciones prometedoras. Lancet 2018 Jun 9; 391(10137): 2368-2383.
Glocker F, et al: Radiculopatía lumbar, directriz S2k, 2018; en: Sociedad Alemana de Neurología (ed.), Directrices para el diagnóstico y la terapia en neurología. En línea: www.dgn.org/leitlinien
Jensen MC, et al: Resonancia magnética de la columna lumbar en personas sin dolor de espalda. N Engl J Med 1994; 331: 69-73.
Chou D, et al: Cambios degenerativos por resonancia magnética en pacientes con lumbalgia crónica: una revisión sistemática. Spine 2011; 36(21 Suppl): S43-S53.
Chou R, Qaseem A, Owens DK, et al: Diagnóstico por imagen del dolor lumbar: consejos del Colegio Americano de Médicos para una atención sanitaria de alto valor. Ann Intern Med 2011; 154(3): 181-189.