Aunque la vejez no es típica de la enfermedad de Parkinson y también hay pacientes jóvenes, la enfermedad siempre se ha asociado a las personas mayores. Los afectados también tienen que lidiar a menudo con la polifarmacia, porque incluso a este lado de los 70, el Parkinson es una enfermedad que suele requerir muchos medicamentos. Por lo tanto, al tratar a personas muy mayores, hay una serie de cosas a las que debe prestar atención como médico.
Desde el punto de vista geriátrico, es importante incluir algunas características especiales en la decisión sobre el tratamiento de los pacientes de Parkinson, recordó el Prof. Dr. Tobias Warnecke, consultor jefe del Departamento de Neurología del Hospital Universitario de Münster, al comienzo de su conferencia. Los puntos estándar a tener en cuenta incluyen que los agonistas dopaminérgicos deben relegarse a un segundo plano y que los anticolinérgicos deben evitarse por completo debido a los efectos secundarios cognitivos. Los preparados retardados de L-dopa y las cápsulas no son accesibles por PEG y si un paciente no puede tomar comprimidos orales, existen formas de evitar el tracto gastrointestinal. Además, los cuadros clínicos a tener en cuenta para el diagnóstico diferencial son frecuentes en geriatría, al igual que las complicaciones tardías motoras y no motoras, para las que existen diversas opciones terapéuticas.
Terapia de los síntomas motores
Existen dos tipos de complicaciones motoras en los pacientes de Parkinson de edad avanzada: Fluctuaciones, es decir, fases alternantes de buena y mala movilidad (on-off), y discinesias, es decir, movimientos excesivos, que no molestan especialmente a algunos pacientes, pero que a otros les resultan muy desagradables.
El Prof. Warnecke señaló que los datos en pacientes ancianos están disponibles principalmente para las llamadas fluctuaciones de fin de dosis, es decir, situaciones en las que el efecto de la L-dopa desaparece poco antes de tomar el siguiente comprimido. Sin embargo, también existen otras fluctuaciones, por ejemplo, las paroxísticas con un inicio muy repentino. A pesar de todo, en los estudios hay pocos datos específicos para las personas muy mayores. La amantadina es un principio activo que trata específicamente la discinesia, pero se sabe que no es adecuada para las personas mayores debido a su perfil de efectos secundarios. En los últimos años han aparecido en el mercado nuevos fármacos contra el Parkinson, como la safinamida -un inhibidor de la MAO-B- y la opicapona -un inhibidor de la COMT-, sobre los que aún no existen muchos datos en relación con los pacientes de edad avanzada. Sin embargo, según el experto, de los estudios observacionales existentes se puede deducir que también pueden utilizarse con restricciones en este grupo de edad.
Un estudio de seguimiento de 13 años mostró que tras 10 años de progresión de la enfermedad, casi todos los pacientes tenían fluctuaciones motoras, el 55,7% sufría discinesias. El tratamiento precoz con L-dopa no es un factor de riesgo significativo para el desarrollo de complicaciones motoras, pero: si se producen complicaciones motoras y discinesias en un paciente de Parkinson mayor de 70 años, esto se asocia a una menor mortalidad porque entonces sí hay respuesta a la levodopa, mientras que los pacientes que presentan menos fluctuaciones suelen tener un curso más grave, posiblemente también con una menor respuesta a la L-dopa. Por lo tanto, la sola aparición de complicaciones motoras no es necesariamente un mal factor pronóstico, sino más bien uno bueno, porque se asocia a una reducción de la mortalidad.
Por lo tanto, los pacientes ancianos deben ser tratados principalmente con L-dopa y no con agonistas dopaminérgicos. En las últimas fases de la enfermedad de Parkinson, se reduce la capacidad de respuesta a la L-dopa, pero mejoran especialmente el temblor en reposo, la bradicinesia y el rigor, y en algunos pacientes la marcha. El mejor efecto de la L-dopa se observa en pacientes de Parkinson con fluctuaciones motoras.
En la fase más avanzada con fluctuaciones, se dispone de terapias que evitan el tracto gastrointestinal, como la bomba de apomorfina, un agonista de la dopamina, la infusión intestinal de L-dopa y la estimulación cerebral profunda. Los pacientes mayores de 70 años no pueden optar a la estimulación cerebral profunda, pero sí a las otras dos. Lo mismo se aplica a las personas con demencia leve, aunque con la apomorfina las posibles alucinaciones pueden ser un problema. Por ello, los pacientes ancianos con fluctuaciones motoras son especialmente aptos para la terapia de infusión intestinal de L-dopa. Hay un nuevo desarrollo procedente de Escandinavia: además de la bomba de levodopa, ahora también existe la bomba de levodopa-entacapona. Administra la sustancia activa levodopa/entacapona/carbidopa en el intestino. La ventaja: la bomba es mucho más pequeña, lo que podría ser una ventaja para los pacientes con demencia que podrían alcanzar la bomba, dice el Prof. Warnecke. La desventaja, en su opinión, podría ser que la entacapona junto con la levodopa podría aumentar los síntomas neuropsiquiátricos.
La estimulación cerebral profunda es excepcionalmente una opción para las personas mayores (>75 años) si el paciente tiene temblores. Mientras tanto, sin embargo, existe un nuevo procedimiento, la talamotomía guiada por ultrasonidos, que también podría utilizarse en pacientes ancianos en el futuro.
|
“Truco” por la puerta trasera Para los casos en los que no puede administrarse levodopa por vía oral, el profesor Warnecke reveló un “truco”: ciertos fármacos para el Parkinson también pueden administrarse por vía rectal, al menos temporalmente. Las pastillas Madopar LT e Isicom, por ejemplo, son adecuadas para ello. Este procedimiento se recomienda si no desea insertar una sonda gástrica inmediatamente o si cree que el paciente se recuperará con relativa rapidez. |
Residuos de comprimidos por disfagia
La disfagia es un problema importante, especialmente en los pacientes de edad avanzada, que conlleva un mayor riesgo de mortalidad y se asocia a una duplicación del riesgo de neumonía en las personas >70 años. El envejecimiento por sí solo provoca un deterioro de la función de deglución conocido como presbifagia. Si luego se añade la enfermedad de Parkinson, el umbral de compensación se supera rápidamente y el paciente desarrolla una disfagia clínicamente manifiesta.
Una consecuencia de ello puede ser que se produzca bradicinesia faringolaríngea y los residuos de comprimido asociados. Por ello, puede ocurrir que los comprimidos se atasquen en la garganta del paciente disfágico y no puedan desarrollar así un efecto óptimo. Por lo tanto, la disfagia debe tratarse.
Las directrices alemanas recomiendan optimizar la terapia dopaminérgica (L-dopa) e iniciar una terapia logopédica específica de la deglución, en particular la biorretroalimentación guiada por FEES y el entrenamiento EMST. Un estudio reciente demostró que el EMST (entrenamiento de la fuerza muscular espiratoria) mejoraba significativamente la eficacia de la deglución faríngea tras 4 semanas de entrenamiento e incluso después de 3 meses, es decir, tras interrumpir el entrenamiento, la eficacia seguía mejorando.
Terapia de los síntomas no motores
En el caso de los síntomas no motores, debe hacerse una distinción fundamental entre un síntoma que es
- puede mejorar con medicación dopaminérgica,
- es un efecto secundario de un medicamento, por ejemplo, trastorno del control de los impulsos con agonistas de la dopamina, o el
- no es dopaminérgico y no puede mejorarse con medicación para el Parkinson. Un ejemplo típico es la demencia de Parkinson.
En particular, los síntomas depresivos, los ataques de pánico, la ansiedad, los trastornos de la función ejecutiva y de la atención, los trastornos de la vejiga, la sudoración y el dolor pueden tratarse optimizando la medicación dopaminérgica, si es necesario.
Un gran número de pacientes de Parkinson (>30%) desarrollan demencia en el curso de su enfermedad. Las consecuencias son una menor calidad de vida, carga para los familiares, institucionalización, acortamiento de la esperanza de vida y limitaciones terapéuticas (por ejemplo, estimulación cerebral profunda). Según el profesor Warnecke, la distinción entre la enfermedad de Parkinson y la enfermedad de los cuerpos de Lewy es arbitraria: “Los nuevos criterios de diagnóstico de la enfermedad de Parkinson ya no hacen una distinción tan estricta entre ambas enfermedades. Sin embargo, se puede afirmar: Cuanta más patología de Alzheimer haya en el cerebro de un paciente de Parkinson, más graves serán probablemente sus trastornos neurocognitivos.”
La rivastigmina está aprobada para el tratamiento de la demencia en la enfermedad de Parkinson. El donepezilo también puede utilizarse según las recomendaciones de la Sociedad de Trastornos del Movimiento. En cambio, el deterioro cognitivo leve (DCL) de la enfermedad de Parkinson no puede tratarse con medicación. La rivastigmina y el donepezilo suelen mejorar la cognición de los pacientes de Parkinson en comparación con la demencia de Alzheimer, y también reducen la apatía y las alucinaciones.
Hipotensión ortostática
El cuadro típico de la hipotensión ortostática es que el paciente tiene la tensión alta por la noche, no durante el día. En consecuencia, no es necesario reducir la levodopa durante el día. En su lugar, el primer paso para tratar la desregulación ortostática es reducir la presión arterial por la noche. Para ello se utilizan antihipertensivos de acción corta. La Sociedad de Trastornos del Movimiento recomienda captopril, nebivolol y losartán. Sólo en el segundo paso debe intentarse aumentar la presión arterial baja durante el día. Para ello existe ahora la Droxidopa, un profármaco de la norepinefrina que no está aprobado en Europa pero que puede importarse de Japón y China, según el consejo del Prof. Warnecke.
Trastornos de la vejiga
Por último, el experto señaló un problema especialmente importante y frecuente en los pacientes de Parkinson: las ganas nocturnas de orinar, que afectan hasta al 71%. Los más comunes son la nicturia sin/con incontinencia urinaria y el aumento de la frecuencia urinaria. Los pacientes de Parkinson también tienen un riesgo 1,52 veces mayor de desarrollar disfunción eréctil, la hiperplasia prostática es una comorbilidad común en los hombres y los síntomas urológicos suelen asociarse a un mayor riesgo de caídas.
El problema de la medicación habitual para la vejiga es que es anticolinérgica. Ya está disponible como alternativa el mirabegrón, un agonista de los receptores adrenérgicos beta3 que, según los datos disponibles hasta la fecha, también puede utilizarse en pacientes de edad avanzada.
Congreso: DGIM 2021 (en línea)
Fuente: Sesión sobre “Terapia del Parkinson en personas muy mayores” en el 127º Congreso de la Sociedad Alemana de Parkinson. Congreso de la Sociedad Alemana de Medicina Interna (DGIM), 17 de abril de 2021.
InFo PAIN & GERIATURE 2021; 3(1): 32-33 (publicado el 3.7.21, antes de impresión).
PRÁCTICA GP 2021; 16(8): 47-48
