¿Cómo cambia el sistema inmunológico a lo largo de la vida y qué influencia tienen dichos cambios en el desarrollo y el tratamiento de la esclerosis múltiple? El Prof. Amit Bar-Or (EE.UU.) y el Prof. Jiwon Oh (CAN) dieron respuesta a estas y otras preguntas similares en un simposio.
“En los últimos 25 años, la terapia de la esclerosis múltiple ha cambiado radicalmente”, explicó el Dr. David Bates (Reino Unido), presidente del simposio. “Esto también ha mejorado la esperanza de vida de los pacientes. Por lo tanto, cada vez hay más pacientes con esclerosis múltiple (EM) a una edad más avanzada. Además, está aumentando la proporción de pacientes a los que se diagnostica la enfermedad con más de 60 años. “En el otro extremo del espectro de edad, cada vez se diagnostican más niños con enfermedades desmielinizantes adquiridas, incluidos los niños con EM”, continuó el profesor Bates. Por último, entre los dos extremos de edad se encuentra una fase de la vida en la que la planificación familiar también desempeña un papel central para muchos pacientes. Esto también es importante en el contexto de la EM y su terapia.
Pocas opciones de tratamiento para los pacientes pediátricos
Como explicó el Prof. Dr. med. Amit Bar-Or (EE.UU.), el concepto del desarrollo de la EM en la edad adulta se basa en la suposición de que, debido a la interacción de múltiples genes y factores ambientales, se produce una regulación deficiente del sistema inmunitario en la periferia y una respuesta inmunitaria selectiva a lo largo del tiempo, lo que conduce a los cambios típicos de la EM. “Aunque puede haber el mismo número de genes implicados en el desarrollo de la EM pediátrica, el periodo de exposición a los factores ambientales es sin duda más corto”, sugirió el ponente. Además, es una tarea fundamental del sistema inmunitario reaccionar ante todo tipo de influencias. “Sin embargo, esto lo cambia. Por lo tanto, puede resultar difícil distinguir estos cambios fisiológicos -que no son un objetivo terapéutico potencial- de los patológicos. Debido a su edad, los niños presentan aún menos cambios de este tipo, lo que puede facilitar la investigación”. Por ejemplo, algunos estudios han descubierto que ciertas subpoblaciones anormales de células T son detectables en niños con EM [1].
“Si un niño desarrolla EM, suele ocurrir durante la pubertad”, afirma el Prof. Jiwon Oh, MD (CAN). Al igual que ocurre con los pacientes adultos, la EM pediátrica afecta a un número significativamente mayor de niñas que de niños. Si la tasa de recaída es alta en la fase inicial de la enfermedad, esto se correlaciona con un mal pronóstico [2,3]. “En los primeros diez años de EM, rara vez se desarrolla una discapacidad física en los pacientes pediátricos. Sin embargo, a largo plazo, la discapacidad irreversible se produce diez años antes en estos pacientes que en aquellos en los que la enfermedad se manifiesta en la edad adulta”, continúa el profesor Oh. “Sin embargo, los cambios cognitivos ya se producen en el primer año de la enfermedad, que puede progresar rápidamente si no se trata”. Por lo tanto, el objetivo terapéutico para los pacientes pediátricos con EM es detener la actividad de la enfermedad de forma precoz [4]. Sin embargo, apenas existen opciones de tratamiento para los niños. Actualmente se están estudiando en pacientes pediátricos varias terapias modificadoras de la enfermedad (TME), como el peginterferón beta-1a, el dimetilfumarato, la teriflunomida y también el alemtuzumab.
La eficacia y la seguridad a largo plazo son importantes
El uso precoz de la terapia está indicado no sólo para los pacientes pediátricos de EM, sino también para los adultos, ya que el tiempo transcurrido entre el diagnóstico y el inicio de la terapia influye en la progresión de la enfermedad [5]. “Si se elige una terapia muy eficaz, se puede controlar mejor la progresión, pero puede exponer al paciente a un mayor riesgo de efectos secundarios”, explicó el profesor Oh. Actualmente se dispone de datos sobre el uso a largo plazo y la seguridad de varios DMT. Los datos presentados en el ECTRIMS incluían datos de seguridad y eficacia del dimetilfumarato en la EM remitente-recurrente durante un periodo de tratamiento de 10 años [6]. Durante este periodo, el 73% de los pacientes no tuvieron ninguna recaída o sólo una. La tasa de empuje anual ajustada de los años 0 a 10 es de 0,107. En el año 10, el 79% de los pacientes tenían una EDSS de ≤3,5. En el 64% de los pacientes no se había confirmado ninguna progresión de la discapacidad a lo largo de los diez años. Además, no se observaron hallazgos de seguridad nuevos o inesperados durante todo el periodo. La tasa de infecciones graves y neoplasias malignas se mantuvo estable.
La situación vital influye en la elección de la terapia
La siguiente parte del simposio trató sobre la EM y el embarazo. Se sabe que existe una reducción sustancial de la tasa de recaídas durante el embarazo [7]. Por un lado, esto se explica por los cambios inducidos por las hormonas en el sistema inmunitario materno. Por otro lado, los antígenos fetales interactúan directamente con el sistema inmunitario materno e inducen la producción de células T reguladoras [7]. En cuanto a la elección de la terapia para las pacientes con EM, el Prof. Oh afirmó: “La elección inicial de un agente terapéutico se ve influida, entre otras cosas, por si se planea o no un embarazo en un futuro próximo. Además, también hay que informar al paciente sobre qué agentes terapéuticos deben tener un periodo de lavado y cuánto debe durar.” También señaló que actualmente no hay suficientes datos de estudios prospectivos sobre el curso del embarazo para la mayoría de los agentes terapéuticos disponibles. “Disponemos de datos relativamente amplios y también bastante tranquilizadores de diversos registros sobre las sustancias más antiguas: los interferones beta y el acetato de glatiramero”, afirmó.
No hay directrices para la terapia de los pacientes mayores con EM
Por último, al final del simposio se habló de los pacientes ancianos con EM. Una hipótesis es que los cambios en el sistema inmunitario relacionados con la edad y la terapia tienen un efecto (super)aditivo en estos pacientes y que, como consecuencia, se aceleran los procesos fisiológicos de inmunosenescencia e inflamación-envejecimiento [8]. Los datos de un metaanálisis también sugieren una falta de efecto de los TME en pacientes mayores de 53 años. “Sin embargo, los resultados de un análisis de subgrupos de los ensayos pivotales con dimetilfumarato en la EM remitente-recurrente mostraron un claro efecto sobre varios parámetros de la RM de la actividad de la enfermedad incluso en pacientes mayores de 40 años”, señaló el profesor Oh. “También se demostró algo similar con el peginterferón beta-1a en pacientes mayores de 50 años, pero el número de pacientes era relativamente pequeño en este caso”. Como procedimiento en la práctica diaria, el Prof. Oh recomendó iniciar la DMT en pacientes mayores de 55 años sólo en caso de EM manifiestamente activa (clínicamente y en la resonancia magnética). “Desgraciadamente, si un paciente tiene más de 55 o 60 años y parece clínicamente estable con DMT, no hay buenas directrices sobre si continuar o no la terapia”. Tampoco está claro cómo proceder con un paciente si la discapacidad progresa aunque no haya pruebas de actividad de la enfermedad en las imágenes y no se produzcan recaídas. “Personalmente, tomo una decisión individual en cada caso”, dice el profesor Oh.
Fuente: Simposio “De la EM pediátrica a la inmunosenescencia: un debate interactivo”. 35º Congreso del Comité Europeo para el Tratamiento y la Investigación de la Esclerosis Múltiple, 13 de septiembre de 2019, Estocolmo/S.
Literatura:
- Mexhitaj I et al. Subconjuntos anómalos de células T efectoras y reguladoras en la esclerosis múltiple de inicio pediátrico. Cerebro 2019; 142: 617-632.
- Chitnis T, et al: Ensayo de fingolimod frente a interferón beta-1a en la esclerosis múltiple pediátrica. N Engl J Med 2018; 379: 1017-1027.
- Alroughani R, Boyko A: Esclerosis múltiple pediátrica: una revisión. BMC Neurol 2018; 18: 27.
- McGinley M, Rossman IT, et al: Bringing the HEET: The Argument for High-Efficacy Early Treatment for Pediatric-Onset Multiple Sclerosis. Neuroterapéutica 2017; 14: 985-998.
- Kavaliunas A, et al.: Importancia del inicio precoz del tratamiento en la evolución clínica de la esclerosis múltiple. Mult Scler. 2017; 23: 1233-1240.
- Gold R, et al: Seguridad global y eficacia a lo largo de 10 años de tratamiento con dimetil fumarato de liberación retardada en pacientes con esclerosis múltiple remitente-recurrente. Ectrims 2019; Resumen P1397.
- Patas K, et al: Embarazo y esclerosis múltiple: comunicación cruzada inmunológica feto-materna y sus implicaciones para la actividad de la enfermedad. J Reprod Immunol 2013; 97: 140-146.
- Schweitzer F, et al: La edad y los riesgos de los fármacos modificadores de la enfermedad de alta eficacia en la esclerosis múltiple. Curr Opin Neurol 2019; 32: 305-312.
InFo NEUROLOGY & PSYCHIATRY 2020; 18(1): 38-39 (publicado el 28.1.20, antes de impresión).
