En pacientes con sospecha de embolia pulmonar, la estratificación del riesgo es importante, ya que guía todas las decisiones de tratamiento posteriores. Los pacientes de alto riesgo con inestabilidad hemodinámica deben ser identificados con prontitud para poder iniciar inmediatamente la terapia trombolítica sistémica si no existen contraindicaciones (grado 1B). La embolectomía con catéter (grado 2aC) o quirúrgica (grado 1C) se recomienda en pacientes de alto riesgo con contraindicación o fracaso de la trombólisis sistémica. La trombólisis sistémica no debe utilizarse de forma rutinaria en ausencia de una situación de alto riesgo (grado 3B). La trombólisis (grado 2aB) o la trombólisis asistida por catéter (grado 2bB) pueden considerarse en pacientes de riesgo intermedio-alto sin inestabilidad hemodinámica, especialmente si hay deterioro clínico con la anticoagulación sola.
La embolia pulmonar es una afección potencialmente mortal con una mortalidad de hasta el 17% en los tres primeros meses [1]. En esta primera fase, la supervivencia depende principalmente del estado hemodinámico y de la disfunción ventricular derecha. Por lo tanto, es importante identificar rápidamente a los pacientes que corren un riesgo especial. Esta estratificación del riesgo se destacará en este artículo. En función del grupo de riesgo, existen las correspondientes recomendaciones sobre la terapia, ya esté indicada la trombólisis sistémica, el tratamiento con catéter o la embolectomía quirúrgica. Estas estrategias de tratamiento específicas para los distintos grupos de riesgo también se analizan en este artículo. El artículo se basa en las recomendaciones actuales de las directrices de la ESC de 2014 [2].
Estratificación del riesgo
En primer lugar, es importante identificar a los pacientes con alto riesgo de mortalidad, especialmente en la fase inicial de la EP (Fig. 1) . Se calcula que el riesgo de mortalidad de estos pacientes de alto riesgo es de hasta un 24,5% [3,4].
Los pacientes se identifican como de alto riesgo si muestran signos de shock o hipotensión, definidos como un valor de presión arterial sistólica <90 mmHg, o una caída de la presión arterial sistólica de ≥40 mmHg en 15 minutos (no debida a hipovolemia, arritmia, sepsis).
Terapia general
Todos los pacientes, independientemente de su situación de riesgo, deben recibir anticoagulación de inmediato, con el objetivo de reducir la mortalidad, por un lado, y el riesgo de recurrencia del tromboembolismo venoso, por otro. La duración estándar de la anticoagulación es de al menos tres meses.
La anticoagulación convencional comienza con una terapia inmediata con anticoagulantes parenterales (heparinas), que más tarde se solapa con antagonistas de la vitamina K.
Se dispone de estudios de fase III para todos los nuevos anticoagulantes orales (DOAK: rivaroxaban, edoxaban, dabigatran y apixaban), todos ellos no inferiores a los antagonistas de la vitamina K en términos de eficacia. Los DOAC pueden incluso considerarse más seguros en términos de hemorragias relevantes [5]. Todas las sustancias están aprobadas en la Unión Europea para el tratamiento de la embolia pulmonar.
Dado que la anticoagulación por sí sola muestra poca eficacia directa sobre la función ventricular derecha, los enfoques terapéuticos adicionales que se comentan a continuación (trombólisis sistémica, terapia trombolítica basada en catéter, embolectomía quirúrgica) deben evaluarse para el riesgo alto e intermedio.
Terapia para pacientes de alto riesgo
Los pacientes de alto riesgo necesitan una vía rápida. Según las directrices de la ESC, la principal recomendación para estos pacientes es la terapia trombolítica sistémica (nivel de evidencia 1B).
La trombólisis sistémica mostró el mayor beneficio dentro de las primeras 48 horas tras el inicio de los síntomas. Hubo una mejoría de los hallazgos clínicos y ecocardiográficos en los tres primeros días tras la trombólisis en más del 90% de los casos [6,7]. El gran ensayo aleatorizado Peitho [8] confirmó la eficacia de la trombólisis sistémica incluso en pacientes de riesgo intermedio hemodinámicamente estables. Se observó una reducción del colapso hemodinámico y de la mortalidad (2,6%) en los pacientes que recibieron trombólisis sistémica en comparación con los pacientes que sólo recibieron anticoagulación (5,6%). Sin embargo, se produjo un aumento de las hemorragias graves en el grupo de trombólisis: 6,3% frente a 1,5% en el grupo placebo. Además, hubo un aumento significativo de los insultos cerebrovasculares hemorrágicos del 2% frente al 0,2%. En este contexto, la trombólisis sistémica se utiliza con precaución en muchos centros.
Si existen contraindicaciones para la trombólisis sistémica, debe sopesarse la trombólisis intervencionista con catéter (grado 2aC) frente a la embolectomía pulmonar quirúrgica (grado 1C). Lo mismo se aplica si una terapia trombolítica primaria aún no ha conducido al éxito deseado.
Hasta la fecha, las pruebas no son claras en cuanto a si la trombólisis quirúrgica o con catéter conduce a mejores resultados en aquellos pacientes específicamente en riesgo. Para aclarar esta cuestión, actualmente se está llevando a cabo en el Inselspital de Berna un ensayo aleatorio interdisciplinario (ensayo especial), en el que los pacientes de riesgo intermedio-alto y los pacientes de alto riesgo se asignan aleatoriamente a un brazo de tratamiento (embolectomía quirúrgica o trombolisis con catéter). Los primeros resultados se esperan para 2017.
Terapia de pacientes de riesgo intermedio y bajo
Si no hay signos de shock o hipotensión en la sospecha de embolia pulmonar, se trata de una embolia intermedia, o retardada. una situación de bajo riesgo. Para diferenciar el grupo de riesgo intermedio del de bajo riesgo, resulta útil una herramienta de decisión clínica, el llamado índice de gravedad de la embolia pulmonar (PESI) o la puntuación simplificada de embolia pulmonar (sPESI), es decir, la versión simplificada de la misma puntuación [3]. La tabla 1 ofrece una visión general de los criterios del sPESI. Cada uno de los criterios mencionados da lugar a un punto si está presente. Si la suma de los puntos es cero, el paciente es de bajo riesgo. Estos pacientes sólo reciben anticoagulación sin terapia de reperfusión. Además, se evaluará a los pacientes de bajo riesgo para ver si pueden ser tratados como pacientes ambulatorios.
En consecuencia, los pacientes con una puntuación sPESI de ≥1 punto se clasifican como pacientes de riesgo intermedio. Los pacientes de riesgo intermedio requieren más pruebas diagnósticas para evaluar la función ventricular derecha debido a la carga de presión de la embolia pulmonar. Los pacientes que presentan disfunción ventricular derecha en la ecocardiografía o la angiografía por TC y enzimas cardiacas elevadas (troponina cardiaca positiva) se clasifican en la categoría de riesgo intermedio-alto. Estos pacientes deben ser monitorizados en una unidad de cuidados intermedios durante las primeras 24 horas (grado 1B). El tratamiento de revascularización primaria no es obligatorio. En estos pacientes, debe considerarse la terapia trombolítica si se produce un deterioro clínico o la situación clínica no mejora con la anticoagulación inicial (grado 2aB). Si existen contraindicaciones para la trombólisis, puede considerarse como alternativa la intervención con catéter (grado 2bB) o la embolectomía quirúrgica (grado 2bC).
Terapia intervencionista basada en catéteres
La intervención con catéter pretende reducir la carga de trombos en las arterias pulmonares centrales o en las arterias del lóbulo inferior. Esto reduce la tensión del ventrículo derecho, lo que mejora los síntomas y la supervivencia [9].
Por un lado, existen técnicas convencionales de intervención con catéter para aquellos pacientes que presentan una contraindicación absoluta a la trombólisis [10].
El trombo puede extraerse catéter-técnicamente, ya sea por fragmentación mediante un catéter pigtail o reolíticamente mediante gradientes de presión (por ejemplo, catéter angio-jet) o aspiración-técnicamente (por ejemplo, Argon Medical Device) o finalmente rotación-técnicamente (por ejemplo, catéter Aspirex).
Además, existen métodos de trombólisis locorregional asistida por catéter. Por un lado, la trombolisis por catéter convencional (TDC), mediante la cual, por ejemplo, se aplica “activador tisular del plasminógeno recombinante” (rtPA) directamente en las arterias pulmonares a través de un catéter de trombolisis. El catéter angio-jet también permite la inyección local del agente trombolítico mediante el “método de pulverización de impulsos de potencia”.
Por otro lado, la trombólisis farmacomecánica mediante catéter asistida por ultrasonidos (sistema EKOS) ha demostrado ser eficaz para reducir la dilatación del ventrículo derecho [11,12]. Las ondas ultrasónicas en sí no pueden disolver el trombo, pero favorecen la fibrinólisis al ayudar a disolver los hilos de fibrina y mejorar la penetración del agente trombolítico. La figura 2 muestra un ejemplo de un paciente con embolia pulmonar con el catéter EKOS colocado.
Literatura:
- Kucher N, et al: Embolia pulmonar masiva. Circulation 2006; 113(4): 577-582.
- Konstantinides SV, et al.: Directrices de la ESC de 2014 sobre el diagnóstico y el tratamiento de la embolia pulmonar aguda. El Grupo de Trabajo para el Diagnóstico y Tratamiento de la Embolia Pulmonar Aguda de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) Respaldado por la Sociedad Respiratoria Europea (ERS). Eur Heart J 2014; 35(43): 3033-3073.
- Jiménez D, et al: Simplificación del índice de gravedad de la embolia pulmonar para el pronóstico en pacientes con embolia pulmonar aguda sintomática. Archivos de Medicina Interna 2010; 170(15): 1383-1389.
- Aujesky D, et al.: Derivación y validación de un modelo pronóstico para la embolia pulmonar. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005; 172(8): 1041-1046.
- Caldeira D, et al.: Anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K y mortalidad relacionada con hemorragias graves en pacientes con fibrilación auricular y tromboembolia venosa. Una revisión sistemática y un metaanálisis. Corazón 2015; 101(15): 1204-1211.
- Meneveau N, et al: Gestión de la trombólisis sin éxito en la embolia pulmonar masiva aguda. Chest 2006; 129(4): 1043-1050.
- Wan S, et al: Trombolisis comparada con heparina para el tratamiento inicial de la embolia pulmonar. Un metaanálisis de los ensayos controlados aleatorios. Circulation 2004; 110(6): 744-749.
- Meyer G, et al: Fibrinolisis para pacientes con embolia pulmonar de riesgo intermedio. The New England Journal of Medicine 2014; 370(15): 1402-1411.
- Jaff MR, et al: Tratamiento de la embolia pulmonar masiva y submasiva, la trombosis venosa profunda iliofemoral y la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica. Una declaración científica de la Asociación Americana del Corazón. Circulation 2011; 123(16): 1788-1830.
- Engelberger RP, Kucher N: Tratamiento de reperfusión con catéter de la embolia pulmonar. Circulation 2011; 124(19): 2139-2144.
- Kucher N, et al: Ensayo aleatorizado y controlado de la trombólisis dirigida por catéter asistida por ecografía para la embolia pulmonar aguda de riesgo intermedio. Circulation 2014; 129(4): 479-486.
- Engelberger RP, Kucher N: Trombolisis asistida por ultrasonidos para la embolia pulmonar aguda. Una revisión sistemática. Eur Heart J 2014; 35(12): 758-764.
CARDIOVASC 2016; 15(2): 18-22
