En el primer Live-Workshop suizo de peeling químico celebrado en Muttenz, los participantes recibieron durante dos días la información, los consejos y los trucos más importantes en el campo del peeling químico superficial, de profundidad media y profundo. Esto incluyó conferencias de expertos de renombre en la materia, como el dermatólogo alemán Dr. med. Luitgard G. Wiest o el experto local, presidente del taller y presidente de la SGEDS Dr. med. Oliver Ph. Kreyden. El programa se completó con peelings en vivo con TCA 35% y fenol.
La “gran dama del peeling”, la Dra. med. Luitgard G. Wiest, dermatóloga muniquesa con muchos años de experiencia práctica en este campo, explicó a los participantes en qué consiste el peeling químico. “Es uno de los cinco principales procedimientos no quirúrgicos, junto con la botulina, el ácido hialurónico, la depilación láser y la microdermoabrasión. En principio, existe una amplia gama de soluciones de exfoliación para el tratamiento individual de innumerables indicaciones. Estas soluciones tienen una larga vida útil a temperatura ambiente. Los costes son, por tanto, sólo para los materiales, por lo demás no es necesaria ninguna inversión. La técnica y la aplicación en la práctica están normalizadas y conducen a resultados fiables, es posible una combinación con las otras técnicas que acabamos de mencionar.”
Diferentes profundidades de exfoliación
En el peeling químico, la epidermis y la dermis se dañan de forma controlada mediante soluciones exfoliantes, es decir, se produce una exfoliación controlable con una regeneración dermoepidérmica posterior (neosíntesis de colágeno en la dermis). Clásicamente, se distingue entre exfoliación superficial, de profundidad media y profunda. La profundidad que se consiga dependerá de los agentes químicos utilizados, del método de aplicación y de la composición de la formulación. La forma de profundidad media penetra en la dermis papilar y el estrato reticular superior, la forma profunda en la dermis reticular media. Para seleccionar el procedimiento de exfoliación adecuado, hay que conocer bien las sustancias exfoliantes y su concentración, es decir, la profundidad de penetración de la solución debe corresponder a la profundidad del defecto cutáneo. Según el Dr. Wiest, deben observarse las cinco P (paciente, plan, sustancia exfoliante, prevención, experiencia práctica).
“El paciente ideal para un peeling químico medio y profundo tiene la piel clara, el pelo rubio o pelirrojo y los ojos azules”, resumió el Dr. Wiest. “También es muy importante que el paciente siga meticulosamente sus instrucciones”.
Una buena planificación incluye el asesoramiento y la decisión correcta sobre qué exfoliación es adecuada para cada indicación.
Las indicaciones para las exfoliaciones superficiales en las que la profundidad se extiende hasta el estrato papilar superior son el acné, el daño incipiente por rayos UV, la rosácea, la hiperpigmentación, la foliculitis y la queratosis pilaris. Se utilizan alfahidroxiácidos (AHA), ácido salicílico (SA), ácido pirúvico (PA) y el ácido tricloroacético (TCA, 15-35%), el más utilizado. Los peelings superficiales (todos los mencionados excepto el TCA) tienen exclusivamente un efecto rejuvenecedor y muestran una mejora del aspecto de la piel sobre todo tras múltiples aplicaciones. Además, dado que los mecanismos de acción difieren (los ácidos frutales, etc. actúan por irritación bajando el pH de la piel, el TCA actúa precipitando las proteínas), no se pueden equiparar los distintos principios activos. Una cosa es cierta: el TCA 15%, especialmente en combinación con Jessner, también puede aportar muy buenos resultados para las indicaciones enumeradas anteriormente. Los peelings combinados con diferentes soluciones en la misma zona facial, por ejemplo la solución Jessner con TCA, aumentan la profundidad de acción. Los efectos estéticos son la reducción de la atipia celular y los cambios de pigmentación y la formación de una epidermis compacta, lisa y brillante.
Las indicaciones para una exfoliación de profundidad media son las arrugas finas, las cicatrices superficiales del acné, la pérdida de elasticidad, los daños superficiales causados por los rayos UV y la hiperpigmentación. Se utilizan, por ejemplo, exfoliaciones combinadas de Jessner y TCA 35%, TCA 35-50% o fenol 88%. Es obligatorio un tratamiento previo con ácido de vitamina A, ácido glicólico e hidroquinona cuatro semanas antes del peeling. En algunos casos seleccionados, se recomienda un tratamiento de las zonas mímicas con toxina botulínica A (BTX-A) dos semanas antes.
Las indicaciones para el peeling profundo son las cicatrices profundas del acné, el fotoenvejecimiento avanzado y las queratosis actínicas. Las contraindicaciones son la formación de queloides, los retinoides durante los últimos seis meses, la piel Fitzpatrick tipo IV-VI, el embarazo y la lactancia. A menudo se utiliza la solución Baker/Gordon, que contiene, entre otras cosas, un 50% de fenol y un 2,2% de aceite de croton. El aceite de croton es crucial para el efecto profundo. Durante la exfoliación profunda, es esencial controlar los efectos tóxicos sistémicos sobre el hígado, el riñón, el corazón, así como la profilaxis del herpes y una buena gestión de la cicatrización de las heridas. La tabla 1 resume la técnica específica para el peeling facial completo con fenol.
Ésta y una exfoliación facial completa con TCA 35% también se realizaron en directo en el taller (Fig. 1a-1d).
La helada
“Sog. Los peelings de mediodía son muy superficiales, no hay escarcha, por lo que las personas tratadas suelen volver a estar socialmente aptas al cabo de unas horas. Los peelings de fin de semana con Jessner y TCA al 15 ó 20% tampoco causan ninguna pérdida de horas de trabajo. La exfoliación se realiza el jueves, el viernes aún se pueden hacer los efectos y el sábado y el domingo comienza la exfoliación, que en gran parte termina el lunes. El eritema se cubre después con maquillaje”. La escarcha mencionada es una decoloración blanquecina tras la aplicación de la solución exfoliante, provocada por la precipitación de las proteínas epidérmicas y dérmicas. La profundidad de la exposición también se refleja en la escarcha (tab. 2). Además, depende del tratamiento previo, por ejemplo con una crema de ácidos AHA.
Buena educación del paciente
“La indicación correcta y una muy buena educación del paciente son importantes para obtener un buen resultado. Esto requiere a su vez una gran experiencia en el manejo de sustancias exfoliantes en general y en el trato con pacientes estéticos en particular”, afirma el doctor Oliver Ph. Kreyden, presidente del taller y presidente de la SGEDS. Es necesario realizar un historial detallado y hacer un diagnóstico basado en la gravedad del daño cutáneo, el tipo de piel Fitzpatrick y la zona a tratar. A continuación debe elaborarse un plan de tratamiento preciso e informar al paciente de los detalles, pero sobre todo de los posibles efectos secundarios y complicaciones (tab. 3) .
Cosas a tratar en cualquier caso antes de una exfoliación con TCA: Profilaxis del herpes, tratamiento previo (prepeeling), tratamiento del dolor, calendario, postratamiento, posibles efectos secundarios, complicaciones y su tratamiento, y la cooperación entre paciente y médico. Hay que estar preparado para el hecho de que las reacciones de las personas tratadas tras un peeling químico pueden ser graves. Por lo tanto, no se trata sólo de la indicación correcta, sino también de una evaluación exacta de si el paciente, e incidentalmente también uno mismo, está preparado para ello.” Las condiciones óptimas para un peeling químico son: Indicación correcta, el médico está seguro de que el tratamiento tendrá éxito, y el paciente espera con impaciencia el tratamiento (sobre todo el resultado) y confía en el médico tratante. Las expectativas poco realistas por parte del paciente o los problemas previos con otros médicos son delicados. Especialmente con los clientes que no están dispuestos a convertirse en pacientes (por ejemplo, los VIP), hay que tener cuidado y, en el mejor de los casos, abstenerse de ese trato.
“A menudo oímos el argumento de que se pueden conseguir los mismos resultados con un procedimiento clásico como el láser. Sin embargo, hay que decir que los láseres no sólo son muy caros de comprar y mantener, sino que también requieren una larga curva de aprendizaje y pueden acarrear diversas complicaciones como quemaduras, hipo e hiperpigmentación o caída del vello en la zona tratada. Además, la indicación es limitada y suelen ser necesarias varias sesiones. Todo ello con efectos menos buenos y sobre todo menos duraderos que con el peeling químico. En este caso, cobran mayor importancia los factores acompañantes que, si se conocen, pueden controlarse fácilmente: Además de la información y la preparación mencionadas, no debe subestimarse el momento previo y posterior a la terapia. La gestión del estrés físico y psicológico requiere tiempo”, resumió la Dra. Kreyden.
Cuidado posterior
El tratamiento posterior a la intervención en casa incluye profilaxis con valaciclovir 2× 500 mg durante cinco días. Para reducir la hinchazón, los pacientes deben dormir con la cabeza elevada y pueden utilizar antiinflamatorios no esteroideos durante los primeros días. Además, es útil refrescarse con mascarillas de hielo y hacer de cuatro a cinco compresas al día (una cucharada de sal en un litro de agua más dos cucharadas de vinagre o tres bolsitas de té en un litro de agua con diez minutos de infusión). La hidratación de la piel con una crema grasa debe realizarse varias veces al día.
También son necesarias visitas diarias en la consulta, que incluyen las siguientes:
- Sobres con NaCl
- Limpieza con H2O2 3%.
- Eliminación cuidadosa de los jirones de piel sueltos
- Masajee con ungüentos grasos.
Consejos para principiantes
“Aconsejo a los médicos que se inician en la exfoliación que empiecen con un solo método de exfoliación, el superficial, para mejorar sus habilidades. Además, al principio se debe trabajar con una presión de aplicación profunda y dar pocas pasadas. Después, se puede progresar a exfoliaciones medias y profundas, aprender a aumentar y ajustar la presión y conseguir la escarcha deseada mediante varias pasadas. Siempre es mejor limitarse y especializarse primero en las propias habilidades, en lugar de ofrecer todo lo posible con falta de habilidades. También aquí la regla es: calidad en lugar de cantidad”, concluyó su conferencia el Dr. Kreyden.
Fuente: 1st Swiss Live-Workshop Chemical Peeling, 1-2 de noviembre de 2013, Muttenz
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2014; 24(1): 26-29
