La farmacoterapia como pilar importante del tratamiento

Los trastornos depresivos se encuentran entre las enfermedades mentales más comunes, que también padecen muchas personas mayores. Actualmente se utiliza un modelo explicativo biopsicosocial. Además de la psicoterapia y las medidas psicosociales generales, los pacientes geriátricos también pueden beneficiarse de la terapia con antidepresivos. Es importante adaptar cuidadosamente el tratamiento al paciente individual y a su situación actual, incluyendo la consideración de la multimorbilidad y la polifarmacia.

Las causas y los factores de riesgo de los trastornos depresivos en la vejez son biopsicosociales. A muchos pacientes les resulta difícil hacer frente a la creciente dependencia y a la pérdida de autonomía que conlleva, explica la doctora Birgit Schwenk, jefa de geriatría de la región hospitalaria de Rheintal/Werdenberg/Sarganserland [1]. La pérdida de roles sociales y figuras de apego o del entorno familiar del hogar, así como las dolencias físicas relacionadas con la edad son otros aspectos que suponen un riesgo de depresión. Ciertos medicamentos también pueden inducir un estado de ánimo depresivo. Los trastornos depresivos de todos los grados de gravedad son comunes en la vejez, con una prevalencia del 25% en el grupo de edad de más de 65 años, señaló. Con el aumento de la fragilidad, también aumenta la proporción de trastornos depresivos [2]. Las consecuencias suelen ser graves y van desde el deterioro cognitivo hasta la reducción de la independencia, el ingreso en residencias de ancianos y el suicidio. La terapia de la depresión en pacientes geriátricos comprende los tres pilares de la psicoterapia, los antidepresivos y las medidas psicosociales (tab. 1).

Síntomas a menudo atípicos en pacientes geriátricos

Cabe señalar que la depresión se presenta de forma algo diferente en la vejez que en otros grupos de edad. Según la CIE-10, los principales síntomas de un trastorno depresivo son el estado de ánimo deprimido, la pérdida de interés y la falta de alegría, así como la falta de ánimo y el aumento de la fatigabilidad [3]. Según esta clasificación, también pueden presentarse diversos síntomas adicionales como dificultades de concentración, deterioro de la autoestima, sentimientos de culpa, perspectiva pesimista, pensamientos y acciones suicidas o trastornos del sueño. Una de las particularidades de los pacientes geriátricos depresivos es que las tendencias a la somatización suelen estar en primer plano; otra es que los afectados suelen dar una impresión malhumorada e irritable, explica el Dr. Schwenk. Dado que los síntomas correspondientes suelen clasificarse como normales para la vejez, la depresión en la vejez a menudo permanece sin tratar. Como herramienta de detección de la depresión que ahorra tiempo a la consulta del médico de cabecera, el ponente recomienda el test de dos preguntas:

¿Se ha sentido a menudo decaído, triste, deprimido o desesperanzado en el último mes?
En el último mes, ¿ha sentido significativamente menos deseo y placer al hacer cosas que normalmente le gusta hacer?

Si se sospecha un trastorno depresivo, es aconsejable realizar un diagnóstico más detallado que conste de anamnesis y examen clínico, incluyendo cuestionarios estandarizados. Los cuestionarios de autoevaluación GDS (Escala de depresión geriátrica) y DIA-S (Escala de depresión en el envejecimiento) [4–6] están diseñados para su uso con personas mayores. Además, un gran hemograma también forma parte de la evaluación. El ponente menciona la demencia o el delirio hipoactivo como diagnósticos diferenciales importantes a los trastornos depresivos. Una depresión no tratada puede desembocar a menudo en un suicidio con el aumento de la edad, aunque a menudo esto no se anuncia, informa el ponente [1].

¿Qué antidepresivo para qué paciente?

El espectro de fármacos antidepresivos es muy amplio en la actualidad (Tab. 2) [1,7]. Del grupo de los inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS), el Dr. Schwenk prefiere utilizar citalopram, escitalopram y sertralina. Hay que vigilar la posible hiponatremia como efecto secundario con estas sustancias. La sertralina tiene el perfil beneficio-riesgo más favorable de este grupo de sustancias activas. Los inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSN) son también una clase importante de antidepresivos, especialmente en el caso de problemas de dolor comórbido, afirmó el ponente. Sin embargo, puede aparecer un síndrome de “piernas inquietas” como síntoma acompañante. Entre los antidepresivos serotoninérgicos duales (SARI), cuyo mecanismo de acción combina la inhibición de la recaptación de serotonina con el antagonismo 5-HT2, la trazodona es muy adecuada para los pacientes de edad avanzada porque tiene un efecto favorable sobre la cognición y efectos promotores del sueño. De la clase de los agonistas de los receptores de melatonina, existen pruebas de la eficacia de la agomelatina hasta los 75 años a partir de un ensayo controlado con placebo y varios ensayos clínicos abiertos [8]. Debido al efecto melatonérgico, esta sustancia activa favorece el sueño y también influye positivamente en la cognición [4]. También se ha demostrado que el perfil de efectos secundarios es favorable, aunque los valores hepáticos deben controlarse con regularidad [9]. Un antidepresivo multimodal es la vortioxetina, miembro de la clase de los moduladores-estimuladores de la serotonina. También existen pruebas positivas de la eficacia de este antidepresivo hasta los 75 años de edad [10]. En los pacientes geriátricos, es especialmente importante adaptar el tratamiento psicofarmacéutico a las condiciones individuales. “Se trata siempre de una terapia individual”, afirma el conferenciante.

Es esencial tener en cuenta la multimorbilidad y la polifarmacia.

La cuestión de la polifarmacia desempeña un papel cada vez más importante en la vejez. Por ello, además de los perfiles de efectos secundarios, debe prestarse especial atención a los potenciales de interacción. Esto debe tenerse en cuenta utilizándolo según la indicación y titulándolo lentamente hacia arriba. La regla básica “empezar poco a poco, ir despacio” es especialmente importante en esta población de pacientes. ¿En qué condiciones se requiere una precaución especial? En pacientes con diabetes, las sustancias paroxetina y mirtazapina son desfavorables porque tienen efectos estimulantes del apetito y pueden provocar un aumento de peso. Además, debe evitarse el uso de venlafaxina en hipertensos arteriales debido a un posible efecto de aumento de la presión arterial. “Generalmente desfavorables en las personas mayores son los antidepresivos tricíclicos, debido a los efectos secundarios”, añade el Dr. Schwenk. Además de la incontinencia urinaria, el deterioro cognitivo y el delirio son algunos de los posibles efectos adversos de esta clase de fármacos. Los preparados de hierba de San Juan también son bastante desfavorables, debido al potencial de interacción.

En general, hay que tener en cuenta que el inicio de la acción de los antidepresivos puede tardar desde unos días hasta cuatro semanas, por lo que se requiere cierta resistencia [1]. Al principio de la terapia, son frecuentes los efectos secundarios leves (por ejemplo, náuseas), incluso con antidepresivos por lo demás bien tolerados. ¿Qué hacer en caso de eficacia insuficiente? Lo primero que hay que hacer es aumentar la dosis. Si esto no le ayuda, considere cambiar a otro antidepresivo, posiblemente combinando dos medicamentos. Además, se podría considerar el aumento (litio, antipsicóticos) en colaboración con un psiquiatra. Para la terapia de mantenimiento con antidepresivos, el Dr. Schwenk recomienda una duración de 6-9 meses a una dosis constante [1]. Al final de la terapia, el antidepresivo debe retirarse progresivamente para evitar en la medida de lo posible los fenómenos de discontinuación.

Congreso: Colegio de Medicina Familiar 2021

Literatura:

Schwenk B: Terapia de la depresión en la vejez desde una perspectiva geriátrica. Dra. Birgit Schwenk, Facultad de Medicina de Familia, 24-26.6.2021
Kopf D, Hummel J: Depresión en el paciente anciano frágil. Diagnóstico y terapia. Z Gerontol Geriatr 2013; 46(2): 127-133.
Organización Mundial de la Salud: CIE-10, https://icd.who.int (última consulta: 20.08.2021)
Hatzinger M, et al: Recomendaciones para el diagnóstico y el tratamiento de la depresión en la vejez. Praxis 2018; 107(3): 127-144.
Gauggel S, Birkner B: Validez y fiabilidad de una versión alemana de la escala de depresión geriátrica. Z Klin Psychol 1999; 28: 18-27
Heidenblut S: Diagnóstico de la depresión en pacientes geriátricos. El desarrollo de la Escala de Depresión en el Envejecimiento (DIA-S). Tesis doctoral; Universidad de Colonia: 2012.
Información sobre medicamentos, www.swissmedicinfo.ch, (último acceso 20.08.2021)
Heun R, et al: La eficacia de la agomelatina en pacientes ancianos con trastorno depresivo mayor recurrente: un estudio controlado con placebo. J Clin Psychiatry 2013; 74: 587-594
Howland RH: Una evaluación beneficio-riesgo de la agomelatina en el tratamiento de la depresión mayor. Drug Saf 2011; 34: 709-773.
Häggström L, et al: Estudio doble ciego aleatorizado de vortioxetina frente a agomelatina en adultos con TDM tras una respuesta inadecuada al tratamiento con ISRS o IRSN. Eur Psychiatry 2013; 28(Suppl 1): 1.