La fimosis es un estrechamiento del prepucio en la parte anterior. Una característica común es que el prepucio no puede retraerse o sólo puede retraerse parcialmente. El espectro de quejas subjetivas va desde la ausencia de síntomas hasta balanopostitis, trastornos sexuales, infecciones urinarias recurrentes y retención urinaria. Es importante reconocer la fimosis y, si está indicada, recomendar la circuncisión, ya que la afección es muy a menudo progresiva en la edad adulta y los síntomas aumentan a medida que avanza. En el siguiente artículo se presentan las posibilidades de reconocimiento diagnóstico y las vías terapéuticas.
Al final del segundo año de vida, el prepucio no es reductible en el 20% de los niños. Esto sólo es patológico a partir de los tres años. Sin embargo, el problema del prolapso no sólo se da en niños, sino también en adolescentes y adultos de todas las edades. Por ejemplo, un estrechamiento del prepucio puede ser congénito o adquirido. Si un prolapso congénito del prepucio permanece sin tratar, inevitablemente causa problemas hasta la edad adulta temprana como muy tarde, a menudo en forma de erección dolorosa.
Diversos síntomas pueden indicar fimosis. Una característica común es que el prepucio no puede retraerse o sólo puede retraerse parcialmente. Además de la ausencia de síntomas, pueden producirse las siguientes quejas subjetivas: Balanopostitis, trastornos sexuales, infecciones urinarias recurrentes, retención urinaria.
Enfoques diagnósticos
El diagnóstico debe hacerse clínicamente basándose en la morfología típica. El prepucio no puede retraerse o sólo puede retraerse parcialmente (Fig. 1).
Si se observa un anillo de encaje apretado cuando el paciente tira hacia atrás, esto también puede indicar una fimosis que necesita tratamiento. Existe una amplia gama de variaciones, desde formas muy estrechas hasta fimosis elásticas y relativas.
Para diagnosticar la estenosis del prepucio, es importante realizar un historial médico; por ejemplo, enfermedades previas como la diabetes mellitus tienen una importancia considerable. Si la estenosis prerretiniana se produce en la edad adulta, debe descartarse la diabetes mellitus.
Síntomas como los trastornos de la micción también pueden indicar fimosis, ya que la constricción de alto grado, al oscurecer el meato, puede ir acompañada de un chorro urinario debilitado o torcido. En situaciones extremas, el prepucio se abomba. Esto, a su vez, puede provocar infecciones urinarias recurrentes. La retención urinaria crónica y la descompensación del tracto urinario superior hasta la retención urinaria se han descrito en casos raros. Estos síntomas de micción también requieren una evaluación ecográfica de las vías urinarias.
La anamnesis también incluye el esclarecimiento de los trastornos sexuales. Los hombres suelen referir dolor durante la erección y el coito. En algunos casos, puede producirse una disfunción eréctil.
También tiene sentido preguntar por la higiene, que a menudo sólo es posible hasta cierto punto. La piel muerta, el sebo, el esperma y la orina se acumulan bajo el prepucio, lo que puede provocar un olor desagradable e inflamación. Esto puede dar lugar a balanopostitis.
En la exploración física se observan ocasionalmente enfermedades cutáneas como el liquen escleroso o la psoriasis asociadas a la fimosis. Pero también debe prestarse atención a las lesiones del prepucio durante las relaciones sexuales o la masturbación , ya que pueden provocar cambios cicatriciales y también la constricción del prepucio.
La cirugía plástica extensiva como alternativa a la circuncisión
En caso de estenosis del prepucio, nunca debe intentarse forzar el prepucio hacia atrás, ya que esto puede favorecer aún más la estenosis debido a la inflamación con la consiguiente cicatrización.
Como terapia conservadora, es posible aplicar una pomada local, con la que sobre todo los varones antes de la pubertad tienen muchas posibilidades de librarse de la molesta tirantez del pene. Se aplica una pomada que contenga cortisona (por ejemplo, betametasona al 0,1%) dos veces al día durante cuatro semanas. Al cabo de dos semanas, los padres comienzan a empujar con cuidado el prepucio hacia atrás evitando desgarrarlo. Hasta tres cuartas partes de los pacientes responden inicialmente a la terapia local con corticosteroides, pero la tasa de recurrencia es considerable y sólo alrededor del 30% de los niños pueden curarse permanentemente de forma conservadora. La elevada tasa de respuesta primaria se debe en parte al tratamiento de los varones con constricción fisiológica del prepucio. Esta forma de terapia sólo desempeña un papel menor en la fimosis en adultos.
En la mayoría de los casos, el estrechamiento del prepucio se trata quirúrgicamente con la circuncisión. Tras aflojar el prepucio, se realiza una circuncisión ahorradora, en la que parte del prepucio permanece intacto, o una circuncisión radical (completa) del prepucio, tras la que el glande queda completamente expuesto. Si se realiza una circuncisión plástica parcial, puede producirse una recidiva de la fimosis.
Si la fimosis no puede eliminarse mediante la circuncisión, existe otra técnica de tratamiento quirúrgico: la cirugía plástica de dilatación. En este procedimiento, el prepucio se incide longitudinalmente y se sutura transversalmente. Sin embargo, existe el riesgo de que las cicatrices se encojan y el prepucio vuelva a contraerse. La ventaja de la reconstrucción plástica es la conservación visual del prepucio.
En el caso de la ligadura por disección, el prepucio se liga tras la incisión dorsal del prepucio sobre una pequeña campana (Plastibell). El procedimiento es especialmente adecuado para bebés y niños pequeños.
Consecuencias de la circuncisión
La circuncisión dura aproximadamente media hora y en la mayoría de los casos puede realizarse bajo anestesia local como procedimiento ambulatorio. El procedimiento tiene pocas complicaciones. Las complicaciones más importantes son las hemorragias postoperatorias y las infecciones de las heridas. Una ligera restricción de la sensibilidad del glande se tolera sin problemas. La congestión del meato y la fístula uretral son complicaciones muy raras de la cirugía. Las medidas de apoyo postoperatorias son los baños de manzanilla en el pene, que mejoran la tendencia de cicatrización de la herida, así como los apósitos de pomada con, por ejemplo, Bepanthen®. Los costes de la fimosis están cubiertos por el seguro médico. La vida sexual no se ve afectada negativamente por la circuncisión.
Fimosis no tratada
Sin terapia, las dolencias siempre reaparecerán. Algunos científicos creen que la fimosis aumenta el riesgo de desarrollar cáncer de pene. Se dice que el esmegma bajo el prepucio forma sustancias cancerígenas con el tiempo, aunque la relación exacta aún no está clara.
Una emergencia en este contexto es la llamada parafimosis o “cuello español”. Cuando está erecto, esto provoca una constricción en la unión del glande y el tallo, lo que impide que la sangre fluya hacia el exterior. Como resultado, el glande se hincha dolorosamente y ya no es posible retraer el prepucio. Debajo del glande se forma un anillo grueso parecido a un collar. La inflamación debe eliminarse de urgencia mediante reducción manual o incisión dorsal. Para la reducción manual, se recomienda reducir la inflamación mediante presión y masaje y, a continuación, tirar del prepucio hacia atrás sobre el glande con ayuda de un lubricante. La incisión dorsal puede realizarse bajo anestesia local, utilizando un bisturí para incidir en el anillo de encaje hasta que sea posible la reducción. En cualquier caso, la circuncisión está indicada posteriormente.
CONCLUSIÓN PARA LA PRÁCTICA
- Muchos síntomas pueden indicar fimosis: Balanopostitis, disfunción sexual, infecciones urinarias recurrentes, retención urinaria.
- La terapia conservadora con pomadas que contienen cortisona, especialmente en los varones antes de la pubertad, tiene altas tasas de respuesta pero también altas tasas de recidiva.
- La circuncisión puede ser parcial (parte del prepucio se deja intacto) o radical (circuncisión completa). El procedimiento es corto y tiene pocas complicaciones.
- En el caso de la extensoplastia, el prepucio se incide longitudinalmente y se sutura transversalmente. La ventaja es la conservación visual del prepucio.
- El procedimiento de ligadura por disección, en el que el prepucio se liga tras la incisión dorsal del prepucio sobre una pequeña campana (Plastibell), está especialmente indicado para niños y lactantes.
- La fimosis no tratada puede provocar molestias o incluso un carcinoma de pene.
Dr. Christoph Kraft
