El inhibidor oral de la PDE-4 apremilast ha sido una opción de tratamiento establecida para la psoriasis crónica en placas de moderada a grave y la artritis psoriásica durante varios años. Y en un estudio de fase IIb publicado en 2020, la aplicación tópica de roflumilast en pacientes con psoriasis en placas mostró resultados prometedores.
Los agentes que inhiben la fosfodiesterasa-4 (PDE-4) provocan una modulación intracelular de los mediadores pro y antiinflamatorios, lo que se traduce en una regulación a la baja de la respuesta inflamatoria. Más concretamente, se produce inicialmente un aumento de los niveles intracelulares de AMPc, lo que reduce la expresión de citoquinas como el TNF-α, la interleucina (IL-)23 y la IL-17 y otros mediadores inflamatorios. Además, el AMPc también influye en la concentración de citoquinas antiinflamatorias como la IL-10 (aumento del nivel de IL-10).
¿Es el Roflumilast una futura opción de terapia tópica?
Los resultados del estudio publicados en el New England Journal of Medicine por el equipo de investigación dirigido por el Dr. Mark G. Lebwohl de la Escuela de Medicina Icahn del Monte Sinaí en Nueva York, son prometedores [1,2]. En el estudio doble ciego aleatorizado de tres brazos, un total de 331 pacientes adultos con psoriasis en placas recibieron Roflumilast al 0,3% o al 0,15% en crema o una crema sin principio activo una vez al día. Tras seis semanas de terapia local, el 28% y el 23% de los participantes de los dos grupos de Roflumilast consiguieron un aspecto de la piel sin apariencia o casi sin apariencia (puntuación IGA de 0 ó 1), mientras que esta proporción fue del 8% con placebo. El roflumilast también demostró ser superior al placebo en cuanto al índice de área y gravedad de la psoriasis (PASI). Al inicio, la puntuación PASI era de aproximadamente 8 en las tres condiciones. Tras seis semanas de tratamiento, el roflumilast en ambas potencias dio lugar a una reducción de la puntuación PASI de aproximadamente el 50%, mientras que el placebo dio lugar a una reducción de sólo el 18%. En cuanto a los efectos secundarios en el lugar de aplicación, no hubo diferencias en los tres brazos del estudio. Se necesitan estudios más largos y amplios para explorar más a fondo la durabilidad y seguridad de la terapia local con Roflumilast para la psoriasis.
Apremilast como opción de tratamiento basada en pruebas contrastadas
El inhibidor selectivo de la PDE-4 apremilast está aprobado en Suiza desde 2015 para el tratamiento de la psoriasis de moderada a grave y la artritis psoriásica activa [3]. Hasta ahora es el único inmunomodulador oral para estas indicaciones. El apremilast modula varias citoquinas pro y antiinflamatorias mediante la inhibición intracelular de la PDE-4, contrarrestando así una respuesta inflamatoria sistémica [4]. El estudio LIBERATE demostró la eficacia y seguridad del apremilast en pacientes sin tratamiento biológico con psoriasis de moderada a grave durante un periodo de 104 semanas (n=226) [5]. Además de las mejoras en las lesiones cutáneas, especialmente alrededor del cuero cabelludo y las uñas, disminuyó el prurito y mejoró la calidad de vida. Apremilast también fue eficaz y seguro 104 semanas después del inicio en pacientes que cambiaron de etanercept a apremilast. El 50,0-59%–59,2% de todos los participantes en el estudio alcanzaron una ScPGA (Scalp Psoriasis Physician’s Global Assessment) de 0 (libre de lesiones) o 1 (casi libre de lesiones). El cambio medio en el prurito según la EVA (escala analógica visual) fue de -24,4 a -32,3. El cambio medio en el NAPSI (índice de gravedad de la psoriasis ungueal) desde el inicio fue de -48,1% a -51,1%. El 66,0-72,5% de los participantes obtuvieron una puntuación ≤5 en el Índice de Calidad de Vida Dermatológica (DLQI). La mejora de la calidad de vida influye positivamente en el cumplimiento terapéutico, lo que repercute favorablemente en el curso del tratamiento. La frecuencia de los acontecimientos adversos no aumentó con el incremento de la duración del tratamiento con apremilast [5]. De un estudio ligeramente anterior de Crowley et al. se puede extraer una conclusión positiva con el uso del inhibidor oral de la PDE4 durante un periodo de hasta tres años. [6]. En conjunto, los resultados de este estudio confirman los resultados de los estudios multicéntricos de fase III ESTEEM 1 y ESTEEM 2, que demostraron la eficacia y seguridad del apremilast durante un periodo de 52 semanas [7,8].
En resumen, el apremilast, como monoterapia o en combinación, es una opción terapéutica valiosa para los enfermos de psoriasis con o sin afectación articular, según una declaración de expertos de destacados dermatólogos suizos publicada en 2019 [9].
Literatura:
- Lebwohl MG, et al: Ensayo de roflumilast en crema para la psoriasis crónica en placas. N Engl J Med 2020; 383: 229-239.
- Siebenand S: Estudio sobre la psoriasis. La crema de roflumilast es convincente para la psoriasis. Pharmazeutische Zeitung (Online), 23.07.2020, www.pharmazeutische-zeitung.de
- Información técnica Otezla® (apremilast). www.swissmedicinfo.ch, (última consulta, 17.02.2021)
- Pincelli C, et al: Mecanismos subyacentes a los efectos clínicos del apremilast para la psoriasis. J Drugs Dermatol 2018; 17(8): 835-840.
- Reich K, et al: Safety and efficacy of apremilast through 104 weeks in patients with mode-rate to severe psoriasis who continued on apremilast or switched from etanercept treatment: findings from the LIBERATE study. J Eur Acad Dermatol Venereol 2018; 32(3): 397-402.
- Crowley J, et al: Seguridad y tolerabilidad a largo plazo del apremilast en pacientes con psoriasis: Análisis conjunto de la seguridad durante ≥156 semanas de 2 ensayos de fase 3, aleatorizados y controlados (ESTEEM 1 y 2). J Am Acad Dermatol 2017; 77(2): 310-317.e1.
- Papp K, et al.: Apremilast, un inhibidor oral de la fosfodiesterasa 4 (PDE4), en pacientes con psoriasis en placas de moderada a grave: resultados de un ensayo de fase III, aleatorizado y controlado (Efficacy and Safety Trial Evaluating the Effects of Apremilast in Psoriasis [ESTEEM 1]). J Am Acad Dermatol 2015; 73: 37-49.
- Paul C, et al: Eficacia y seguridad del apremilast, un inhibidor oral de la fosfodiesterasa 4, en pacientes con psoriasis en placas de moderada a grave durante 52 semanas: un ensayo de fase III, aleatorizado y controlado (ESTEEM 2). Br J Dermatol 2015; 173: 1387-1399.
- Conrad C, et al.: Eficacia probada del apremilast inmediatamente después de la terapia sistémica inicial para la psoriasis y la artritis psoriásica. http://rheuma-schweiz.ch/fileadmin/media/images/Weekly/01-04-2019/Expertenstatement_zu_Apremilast_Otezla.pdf
- Wollenhaupt J, et al. Presentado en el 45º Congreso de la Sociedad Alemana de Reumatología (DGRh): 6-9 de septiembre de 2017: Stuttgart, Alemania.
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2021; 31(1): 24
