El espectro terapéutico de las epilepsias generalizadas y sobre todo de las focales se amplía constantemente, por lo que el régimen de tratamiento puede adaptarse ahora individualmente a las necesidades de los afectados. Sin embargo, además de la eficacia pura, también deben tenerse en cuenta otros aspectos a la hora de decidir la terapia para detectar el enfoque más eficaz en cada caso. El uso precoz de la monoterapia sigue desempeñando un papel importante.
En el tratamiento terapéutico de la epilepsia, existe desde los años 70 un cierto dogma según el cual debe darse preferencia a la monoterapia frente a los tratamientos combinados. El trasfondo radica en una prueba aportada en aquel momento de que se puede conseguir la misma eficacia con una monoterapia que con las politerapias utilizadas habitualmente en aquella época, sin el riesgo de interacciones farmacocinéticas en parte considerables, informó el Prof. Andreas Schulze-Bonhage, MD, Friburgo (D). Debido a las fuertes inducciones enzimáticas, siempre se producían pérdidas considerables en la eficacia de los tratamientos combinados en ese momento. Además, la monoterapia hace que sea más fácil de tomar, lo que aumenta la adherencia. Sin embargo, no puede postularse en principio que la monoterapia tenga una mayor eficacia o tolerabilidad en comparación con los preparados que pueden combinarse bien, afirma el experto.
- La monoterapia se induce principalmente en tres escenarios:
- En el tratamiento inicial de la epilepsia recién diagnosticada,
- Cambiar de un tratamiento existente que no es eficaz o no se tolera a otro preparado,
- La reducción de una terapia combinada existente .
Las ventajas son la evitación de interacciones farmacocinéticas y farmacodinámicas complejas y la reducción de las tasas de efectos secundarios. El tratamiento está indicado según la definición actual de epilepsia tras dos crisis no provocadas con un intervalo de >24 horas, una crisis no provocada con un riesgo de recurrencia de >60% en los diez años siguientes y una crisis en el contexto de un síndrome epiléptico diagnosticable. Los factores relevantes incluyen tipos de convulsiones previas, posiblemente mal reconocidas, más leves, convulsiones prolongadas, convulsiones focales, lesiones potencialmente epileptógenas y evidencia de actividad epiléptica en el EEG.
La terapia adecuada para cada paciente
Uno de los principales problemas de la monoterapia es el retraso en la aprobación de muchos fármacos antiepilépticos, a pesar de que ya están aprobados para la terapia combinada y se utilizan en dosis prácticamente idénticas, criticó el experto. Desde 2016, los controles históricos han mostrado una clara superioridad de los monoterápicos sobre el placebo. Mientras tanto, afortunadamente, se dispone de una selección de preparados para el tratamiento de la epilepsia. Con el fin de seleccionar el agente terapéutico adecuado para el paciente individual, deben incluirse en las consideraciones criterios como el síndrome epiléptico, la ingesta y la dosificación, la teratogenicidad, el mecanismo de acción, el perfil de tolerabilidad y la eficacia.
Lo de siempre: epilepsias generalizadas
Por desgracia, el tratamiento de las epilepsias generalizadas sigue mostrando una superioridad de los antiguos fármacos, lamentó Schulze-Bonhage. Varios estudios han demostrado que las nuevas sustancias como el valproato o la etosuximida son más eficaces a largo plazo para prevenir el absentismo infantil que, por ejemplo, la lamotrigina. Otro estudio también demostró una eficacia significativamente mayor en el tratamiento de la epilepsia generalizada para el valproato y el levetiracetam en comparación con la lamotrigina. Sin embargo, también se ha demostrado que la mejora de la ausencia de convulsiones se asocia a un mayor riesgo de efectos secundarios. En consecuencia, debe sopesarse individualmente si el uso de un preparado más potente justifica los efectos adversos que puedan producirse, señaló el experto. Con respecto a la retención a largo plazo, el valproato mostró resultados significativamente mejores en comparación con el topiramato y la lamotrigina. El valproato también fue claramente superior al levetiracetam. Sin embargo, no hay que olvidar que el valproato conlleva con diferencia el mayor riesgo de malformaciones, subrayó el ponente. Además, hace tiempo que se conoce el riesgo cognitivo sobre el rendimiento lingüístico y matemático en los niños tras la exposición intrauterina.
Tratamiento de la epilepsia focal en el nivel actual
A la hora de tomar decisiones sobre el tratamiento de las epilepsias focales, siempre ha sido muy difícil demostrar las diferencias en la eficacia de los distintos preparados. Ni los metaanálisis ni los diseños de estudio clásicos de monoterapia pudieron detectar diferencias relevantes en la eficacia. Sólo el levetiracetam demostró tener un mejor control de las crisis en el uso a largo plazo para la epilepsia focal en ancianos. También se mostraron medidas de retención similares para la lamotrigina en comparación con la carbamazepina. La lamotrigina también obtuvo buenos resultados frente al levetiracetam y la zonisamida en cuanto a la mejor retención a largo plazo.
Ahora, con la eslicarbazepina, hay un nuevo jugador en el arsenal del tratamiento de la epilepsia. Este profármaco puede administrarse como dosis única y no induce picos séricos. Esto redujo significativamente el riesgo de efectos secundarios y mejoró en consecuencia la tolerabilidad. Durante un periodo de 24 meses, se pudo lograr una elevada tasa de control de las crisis, superior al 65%, en todos los pacientes con la administración de eslicarbazepina como monoterapia, señaló Schulze-Bonhage. Los pacientes sin tratamiento responden incluso mejor al tratamiento inicial con el nuevo preparado. Se observaron tasas de respuesta superiores al 90% durante un periodo de 12 meses.
Perfil individual del paciente
Sin embargo, según el experto, la eficacia por sí sola no debe ser el único factor decisivo a favor o en contra de una terapia. Adaptado individualmente a las necesidades del paciente, el tiempo hasta la eficacia también desempeña un papel. Si se necesita un efecto inmediato, se puede utilizar levetiracetam, pregabalina o brivaracetam. Los bloqueantes de los canales de sodio como la eslicarbazepina o la oxcarbazepina tardan aproximadamente una semana en responder, y la lamotrigina o la zonisamida tardan mucho más. Otro aspecto importante son las comorbilidades en términos de efectos psiquiátricos, cardíacos, cognitivos o metabólicos.
La monoterapia eficaz sigue siendo el estado del arte
El experto resumió que las monoterapias siguen siendo una buena opción, sobre todo en las primeras fases de tratamiento de las epilepsias. Para las formas generalizadas, el valproato sigue siendo el fármaco más eficaz pero no el mejor tolerado. Especialmente en mujeres jóvenes, debe probarse previamente la monoterapia con lamotrigina o levetiracetam. En las epilepsias focales, el perfil de tolerabilidad determina la adherencia a largo plazo. Los bloqueantes de los canales de sodio constituyen el eje principal de las mejores opciones de tratamiento, pero deben utilizarse con precaución en presencia de afecciones cardiacas preexistentes.
Congreso: Actualización en neurología del FomF
InFo NEUROLOGY & PSYCHIATRY 2021; 19(3): 36-37 (publicado el 4.6.21, antes de impresión).
