La poliarteritis nodosa (PAN) es una vasculitis de vasos medianos y pequeños. La incidencia se estima entre 1,6 y 1,9 casos por millón de habitantes y año, lo que probablemente sea una de las razones por las que las directrices no se han actualizado desde hace algún tiempo y por las que hay algunos nuevos hallazgos que aún no se han incorporado. Un experto ofreció una visión general de los diagnósticos y terapias actuales en el congreso de la DGRh.
Una de las razones del descenso estadísticamente significativo de los casos de PAN en los últimos años puede ser la mejora de las opciones de tratamiento de la hepatitis B, explicó la Prof. Dra. Ina Kötter, de la Clínica de Reumatología e Inmunología, Sección de Reumatología y Enfermedades Sistémicas Inflamatorias del UKE, Hospital Bad Bramstedt [1]. Sin embargo, con una prevalencia de 30 por millón de habitantes, no es de extrañar que no existan muchos estudios sobre el tema. “Es un problema que, a diferencia de lo que ocurre con otras vasculitis, no haya nuevos criterios de clasificación y diagnóstico, sino que se sigan aplicando las antiguas directrices del ACR de 1990”. Por un lado, la hepatitis B es el factor desencadenante, lo que apenas ocurre hoy en día. En segundo lugar, la afectación renal se define como la elevación de la urea o la creatinina séricas. “Por supuesto, cuando eso ocurre, ya es demasiado tarde”, dice el reumatólogo.
Los reumatólogos pediátricos fueron más rápidos a este respecto y en 2010 definieron la afectación renal de forma mucho más sensible en los criterios EULAR/PRINTO para la PAN pediátrica e incluyeron la proteinuria. La hepatitis tampoco se da ya aquí. El profesor Kötter cree que en el futuro también habrá un sistema de puntos en el que factores como la mononeuritis múltiple, los síntomas gastrointestinales, la ausencia de MPO-ANCA, la proteinuria, los síntomas generales, las anomalías angiográficas, es decir, los aneurismas múltiples conectados, y también la histología típica contarán cada uno para un punto y los criterios se cumplirán cuando se alcance un determinado número total de puntos.
En cuanto a los síntomas, muchos pacientes presentan artralgia y más del 60% también mialgia. También son relativamente frecuentes las neuropatías, la afectación del SNC, los cambios cutáneos y la afectación renal. Existe una diferencia significativa entre niños y adultos: Los adultos tienen significativamente más afectación neurológica periférica (PNS), mientras que los niños tienen más afectación del SNC. “También hay que tener en cuenta que la PAN pediátrica siempre es sospechosa de una deficiencia de adenosina deaminasa 2 (DADA2), una vasculitis genética con afectación predominante del SNC, pero también con una inmunodeficiencia”.
Coronariitis: el síntoma olvidado
En un análisis retrospectivo chino de 145 pacientes con PAN, el 13,7% (n=19) tenían aneurismas de las arterias coronarias que provocaban cardiopatías coronarias. El análisis mostró que los pacientes con aneurismas tenían menos pérdida de peso, menos afectación subcutánea y más afectación vascular periférica, sobre todo de las arterias craneales, carótidas, riñón, intestino y extremidades inferiores. La hipertensión también se dio con más frecuencia.
Si alguien con cardiopatía isquémica no tiene factores cardiovasculares típicos, sin duda debe buscar la afectación de otros órganos, examinar los anticuerpos, comprobar los parámetros de inflamación y, en caso de duda, consultar también a un reumatólogo, fue la conclusión. El análisis multivariante mostró que la afectación de las arterias intestinales (OR 3,722; p=0,033) y la hipertensión (OR 6,668; p=0,003) eran los principales factores de riesgo de afectación de las arterias coronarias. “Si tiene pacientes con PAN y estos síntomas, sin duda debe buscar una afectación coronaria antes de que los pacientes se vuelvan sintomáticos en este sentido”, aconseja el profesor Kötter.
Las personas mayores son más a menudo sistémicas
Un vistazo a la distribución por edades muestra que los pacientes con un cuadro clínico cutáneo leve son más jóvenes, los que padecen una PAN cutánea grave son ligeramente mayores y las personas con PAN sistémica son las de más edad.
En términos de supervivencia a largo plazo, la PAN sistémica presenta los peores valores, “pero lo emocionante es que las recidivas con úlceras más frecuentes se dan en la PAN cutánea grave”, señaló el experto (Fig. 1). Esto significa que hay menos recurrencias con la PAN sistémica que con la PAN cutánea grave.
La patogénesis se basa en factores ambientales desencadenantes. También existen comorbilidades como la leucemia mielomonocítica crónica (LMMC). También se sospecha de una predisposición inmunogenética. Sin embargo, según el profesor Kötter, a diferencia de otras vasculitis, esto aún no se ha definido ni investigado adecuadamente en el caso de la PAN.
Diagnóstico y terapia
No todos los pacientes de PAN deben estar afectados en la piel. Además de la biopsia cutánea, existen otros métodos de diagnóstico: La resonancia magnética y la ecografía están disponibles para la PAN muscular. Allí se hacen visibles hipo e hiperecogenicidades que luego se correlacionan con la inflamación en la resonancia magnética. Un estudio reciente de Francia examinó a 10 pacientes, todos ellos con mialgia, artralgia y síntomas sistémicos y en los que la PAN ya había sido confirmada mediante biopsia cutánea. En todos ellos se encontraron acumulaciones en el PET-TC, ya fuera en el músculo, lineales o focales, y en 4 de cada 10 también en los grandes vasos.
En contraste con los criterios diagnósticos, existen recomendaciones del Colegio Americano de Reumatología (ACR) para el tratamiento de la PAN. Si la enfermedad está activa, se recomienda ciclofosfamida intravenosa más metilprednisolona. La ciclofosfamida debe continuarse hasta la remisión, seguida de un cambio a otro inmunosupresor, preferiblemente MTX, AZA o MMF. Si no hay afectación grave de órganos, se utilizan directamente inmunosupresores más glucocorticoides. En caso de refractariedad, se recomienda escalar a la terapia mencionada.
“Lo que no se incluye en las recomendaciones del ACR es la deficiencia de DADA2: ésta se trata directamente con un inhibidor del TNF”. La profesora Kötter se preguntó si la PAN, que se limita a la piel, sólo puede tratarse con hidroxicloroquina, “y esto también debe ser una consideración importante: ¿Qué hacemos si la ciclofosfamida no ayuda?”. En este caso, se refirió a un estudio retrospectivo de Francia en el que se compararon los biológicos entre sí, aunque sólo en una pequeña cohorte de entre 10 y 18 pacientes.
En la comparación de rituximab frente a bloqueantes del TNF frente a tocilizumab, éste último ayudó a conseguir las remisiones, pero también causó la mayoría de los efectos secundarios, incluidas perforaciones intestinales en algunos casos. La BVAS como puntuación de actividad llegó a caer a 0 con tocilizumab al cabo de 12 meses, y el fármaco también pareció ser superior a las demás sustancias en la curva de Kaplan-Meier.
Un estudio indio sobre los inhibidores JAK incluyó cuatro casos de PAN cutánea y mostró mejoras. Este podría ser quizás otro principio terapéutico prometedor, concluyó el ponente.
Fuente:
- Kötter I: Vortrag «Seltene Vaskulitiden»; Deutscher Rheumatologiekongress 2023, Leipzig, 31.08.2023.
- Shirai T, Shirota Y, Fujii H, et al.: Four distinct clinical phenotypes of vasculitis affecting medium-sized arteries. Scandinavian Journal of Rheumatology 2019; 48: 308-314; doi: 10.1080/03009742.2018.1551965.
InFo RHEUMATOLOGIE 2023; 5(2): 26–27
