Como parte del proyecto Atlas del Genoma del Cáncer, que identifica todos los defectos genéticos de todos los cánceres conocidos, recientemente se propuso una nueva clasificación genética molecular del cáncer gástrico en cuatro subtipos. Esta tipificación debería permitir nuevos enfoques para terapias moleculares dirigidas en el futuro. En la reunión anual de las Sociedades Alemana, Austriaca y Suiza de Hematología y Oncología Médica se debatieron nuevas opciones terapéuticas.
(as) El carcinoma gástrico se asocia a un mal pronóstico. Poco ha cambiado a este respecto en los últimos años. A pesar de los avances en los procedimientos de diagnóstico, más del 80% de los tumores sólo se detectan en estadios avanzados. Sin embargo, 2014 podría anunciar un cambio de paradigma en la comprensión de la enfermedad: El cáncer gástrico, hasta ahora tratado como una sola entidad, se presenta como una enfermedad genéticamente compleja con diferentes subtipos genéticos moleculares.
Cuatro subtipos
La clasificación del carcinoma gástrico basada en la localización del tumor o en su histología (adenocarcinoma en la unión esofagogástrica, el fundus, el corpus o el antro) se completa ahora con una clasificación genética molecular, informó el profesor David Cunningham, de Londres. Los investigadores de la “Red de Investigación del Atlas del Genoma del Cáncer” habían analizado molecularmente biopsias de 295 pacientes de cáncer gástrico no tratados para conocer el estado de metilación del ADN y secuenciado ARN mensajero y micro ARN para determinar qué genes y proteínas clave están implicados en las respectivas células cancerosas. Los resultados publicados recientemente en Nature sugieren una clasificación en cuatro subtipos [1].
En el primer subtipo, se detectaron el virus de Epstein-Barr (VEB) y mutaciones en la vía metabólica del oncogén PIK3CA. El VEB es detectable en aproximadamente el 9% de las células tumorales de los carcinomas gástricos; posiblemente promueve el desarrollo de carcinomas en cooperación con el germen gástrico Helicobacter pylori. El segundo subtipo, MSI, se caracteriza por la aparición de inestabilidad de microsatélites. El tercer subtipo, el GS, se caracteriza por la estabilidad genómica con histología difusa y se acompaña de mutaciones específicas. El cuarto subtipo, la NIC, se caracteriza por la inestabilidad cromosómica y se da en el 50% de los casos. Aún no se puede prever qué relevancia tendrá esta clasificación en la selección de la terapia en el futuro, afirma Cunningham.
La cirugía por sí sola no basta
Una estadificación precisa es esencial en el tratamiento del cáncer gástrico. Incluso los tumores localizados se tratan multimodalmente. Dado que la mayoría de los tumores se diagnostican en un estadio avanzado, son necesarios enfoques terapéuticos neoadyuvantes y adyuvantes para los carcinomas gástricos resecables, además de la terapia quirúrgica. En el estudio británico MAGIC de 503 pacientes con cáncer gástrico operable, el grupo dirigido por el primer autor, Cunningham, demostró que la quimioterapia perioperatoria con epirrubicina, cisplatino y 5-fluorouracilo puede mejorar significativamente la supervivencia global a los cinco años del 23 al 36% [2]. Esto corresponde a un aumento del 13% en la tasa de supervivencia a 5 años en . “Sin embargo, incluso con un cuidado quirúrgico óptimo, sigue existiendo el riesgo de diseminación microscópica”, dijo Cunningham. “El pronóstico de la paciente depende de la estadificación tras la quimioterapia neoadyuvante”.
Nuevos algoritmos y vías tumorales
En el cáncer gástrico metastásico, la quimioterapia prolonga la supervivencia y mejora el control de los síntomas, informó el Dr. Florian Lordick, Director del Centro Oncológico de la Universidad de Leipzig. Una terapia combinada consistente en un derivado del platino y una fluoropirimidina ha demostrado ser superior a la monoterapia. En lugar de cisplatino, puede utilizarse el oxaliplatino, menos tóxico, y capecitabina oral en lugar de 5-FU intravenoso. En algunos países se utiliza una combinación triple con docetaxel o epirrubicina, pero se asocia a una mayor toxicidad y no se recomienda, según el experto.
En los últimos años, la perspectiva molecular se ha incorporado al tratamiento del carcinoma gástrico: En lugar de tratar los carcinomas únicamente en función de la localización del tumor, los hallazgos biológicos moleculares sobre determinadas vías tumorales ayudan en la decisión terapéutica. En aproximadamente el 15-20% de los casos, puede detectarse la sobreexpresión de HER2 en el carcinoma gástrico, de forma similar al carcinoma de mama. En un estudio de 594 pacientes con cáncer gástrico HER2-positivo cuya enfermedad ya había hecho metástasis, el anticuerpo monoclonal trastuzumab en combinación con cisplatino y una fluoropirimidina prolongó la supervivencia de 11 a 16 meses [3].
Estabilización del tumor como objetivo de la terapia de segunda línea
Lordick describió el anticuerpo monoclonal ramucirumab, dirigido contra el receptor 2 del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGFR2), como un avance para la calidad de vida de los pacientes con cáncer gástrico metastásico. El inhibidor de la angiogénesis es el primer anticuerpo monoclonal para el tratamiento de pacientes con cáncer gástrico avanzado. La sustancia se considera como monoterapia para pacientes que experimentan progresión tumoral tras la terapia de primera línea. En este grupo de pacientes (n=355), el tratamiento con ramucirumab había prolongado la mediana de supervivencia global de una mediana de 3,8 a 5,2 meses en comparación con los “mejores cuidados de apoyo” [4]. No se produjeron nuevas toxicidades ni efectos secundarios.
Fuente: Formación avanzada en carcinoma gástrico, Reunión Anual de las Sociedades Alemana, Austriaca y Suiza de Hematología y Oncología Médica (DGHO), 12 de octubre de 2014, Hamburgo (D)
Literatura:
- Red de Investigación del Atlas del Genoma del Cáncer: Caracterización molecular exhaustiva del adenocarcinoma gástrico. Nature 2014 Sept; 513: 202-209.
- Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, et al: Quimioterapia perioperatoria frente a cirugía sola para el cáncer gastroesofágico resecable. N Engl J Med 2006; 355(1): 11-20.
- Bang YJ, et al: Trastuzumab en combinación con quimioterapia frente a quimioterapia sola para el tratamiento del cáncer gástrico o de la unión gastroesofágica avanzado HER2-positivo (ToGA): un ensayo de fase 3, abierto, aleatorizado y controlado. Lancet 2010; 376(9742): 687-697.
- Fuchs CS, et al: Monoterapia con ramucirumab para el adenocarcinoma gástrico o de la unión gastroesofágica avanzado previamente tratado (REGARD): un ensayo internacional, aleatorizado, multicéntrico, controlado con placebo, de fase 3. Lancet 2014; 383(9911): 31-39.
InFo ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA 2014; 2(10): 27-28
