La nefropatía diabética es la causa más común de insuficiencia renal crónica y una de las consecuencias más frecuentes de la diabetes mellitus. La introducción de los inhibidores del transportador de sodio-glucosa de tipo 2 (SGLT2) es alentadora: los resultados de los estudios actuales muestran no sólo claros efectos cardioprotectores, sino también renoprotectores.
La enfermedad renal asociada a la diabetes es una de las consecuencias más comunes tanto de la diabetes tipo 1 como de la tipo 2. Se calcula que hasta un 40% de todos los diabéticos desarrollan una nefropatía en el curso de su enfermedad [1]. Se caracteriza por cambios en la excreción urinaria de albúmina, una disminución de la eficacia de la filtración glomerular y el desarrollo o la exacerbación de la hipertensión, la dislipoproteinemia y otras complicaciones diabéticas. El control y el ajuste constantes de la glucemia, el tratamiento de la tensión arterial y la modificación del estilo de vida pueden prevenir o al menos ralentizar el desarrollo y/o la progresión de la nefropatía diabética en fases tempranas. Dado que la enfermedad se asocia a un riesgo cardiovascular muy elevado, también es necesario un tratamiento específico de los factores de riesgo cardiovascular, como la elevación del colesterol LDL, la obesidad y el aumento de la agregación plaquetaria.
Los pacientes se benefician de los inhibidores de SGLT2
Una opción terapéutica es la administración de inhibidores de SGLT2. El SGLT2 (cotransportador sodio-glucosa-2) es una proteína del riñón responsable de la reabsorción de glucosa en los túbulos renales. Si se bloquea el SGLT2, la glucosa no puede reabsorberse en la sangre, sino que se elimina por la orina. El resultado: el azúcar en sangre baja. Con la introducción de los inhibidores de SGLT2, los expertos hablan de un hito especialmente para el tratamiento de la nefropatía diabética. Hasta ahora, se han aprobado en Suiza cuatro agentes de esta nueva clase de fármacos: dapagliflozina, canagliflozina, empagliflozina y ertugliflozina [2]. Los inhibidores del SGLT-2 pueden reducir los niveles de glucosa en sangre hasta 30 mg/dl y los niveles de HbA1c en aproximadamente un 0,6% en tres meses. No hay riesgo de hipoglucemia ni de desequilibrio electrolítico.
Ya se han demostrado efectos cardioprotectores en varios estudios [3,4]. Se demostró una reducción de los criterios de valoración cardiovasculares (aparición de ictus, infarto de miocardio o muerte cardiovascular y frecuencia de ingresos hospitalarios por insuficiencia cardiaca) independientemente de la reducción de la HbA1c. Incluso en pacientes con insuficiencia cardiaca pero sin diabetes mellitus, se observó una reducción significativa de la variable principal de valoración (muerte cardiovascular, hospitalización por insuficiencia cardiaca) [5].
Proteger el riñón
Los resultados de estudios recientes podrían demostrar ahora también un efecto nefroprotector significativo [6]. Demuestra que el inhibidor de SGLT2, además de la terapia estándar (bloqueo del SRAA con inhibidores de la ECA o antagonistas de los receptores de angiotensina), podría ralentizar significativamente la progresión de la nefropatía. El riesgo relativo de alcanzar el criterio de valoración del estudio renal (necesidad de diálisis, duplicación de la creatinina sérica o muerte renal) se redujo en aproximadamente un tercio (34%) gracias al fármaco (HR 0,66; intervalo de confianza 0,53-0,81; p=0,001). El riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular también fue significativamente inferior en los pacientes tratados con el inhibidor de SGLT2. Debido a la ya emergente superioridad significativa del fármaco en investigación, el ensayo se interrumpió prematuramente.
Eficaz y bien tolerado
La nueva clase de sustancias activas no sólo es eficaz, sino que en general se tolera bien. Sólo aumenta el riesgo de infección por bacterias y hongos en la zona genital. Afecta sobre todo a las mujeres (5-10%). Sin embargo, la experiencia demuestra ahora que esto suele ocurrir sólo una vez en la primera semana de tratamiento -si es que ocurre- y puede tratarse bien. En raras ocasiones, puede producirse una cetoacidosis diabética debido a un déficit de insulina, al estrés o a un esfuerzo físico extremo.
Literatura:
- Schlosser M, Hasslacher C, Wolf G: Nefropatía en la diabetes. Diabetología 2017; 12: 115-120
- www.d-journal.ch/diabetes-aktuell/sglt2-hemmer-mehr-als-nur-blutzuckersenkung/ (última consulta: 19.02.2020).
- Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al: Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2015; 373: 2117-2128.
- Neal B, Perkovic V, Mahaffex KW, et al: Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2017; 377: 644-657.
- McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, et al: Dapagliflozina en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida. N Engl J Med 2019; 381: 1995-2008.
- Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, et al: Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy. N Engl J Med 2019; 380: 2295-2306.
CARDIOVASC 2020; 19(1): 18
