En la reunión anual de la Sociedad Suiza de Cardiología, celebrada en Zúrich, se dedicó una sesión principal a la insuficiencia cardiaca aguda. Se presentaron nuevos hallazgos y estudios del campo farmacológico y se debatieron estrategias terapéuticas. En el shock cardiogénico, la forma más grave de insuficiencia cardiaca aguda, la ECMO ofrece un “puente hacia la decisión”. Cómo se lleva a cabo exactamente y qué resultados cabe esperar fue también el tema del acto.
“En los últimos años se han producido grandes avances en el campo de la insuficiencia cardiaca crónica. También se necesitan con urgencia en la insuficiencia cardiaca aguda, porque la mortalidad es inaceptablemente alta: al cabo de tres años, cerca de la mitad de los pacientes mueren. Se trata de un valor superior al de muchos tipos de cáncer”, afirmó a modo de introducción el Prof. Dr. med. Christian Müller, del Hospital Universitario de Cardiología de Basilea. “¿Por qué? A menudo subestimamos la gravedad y la urgencia de la insuficiencia cardiaca aguda. La elevada mortalidad tiene que ver, al menos en parte, con el hecho de que infratratamos a los pacientes”.
Las esperanzadoras Urodilatina y Serelaxina: ¿en qué fase de desarrollo se encuentran?
Las estrategias terapéuticas investigadas actualmente siguen dos principios: Los objetivos son tratar lo antes posible y vasodilatar. Una de las nuevas sustancias investigadas se llama Ularitide (urodilatina). Se han descrito los siguientes efectos farmacológicos:
- Efecto hemodinámico (vasodilatación) en venas y arterias
- Broncodilatación
- Efecto neurohumoral: Reducción de las concentraciones plasmáticas de renina, aldosterona y angiotensina II. El nivel de endotelina también disminuye.
- Efecto renal: Se favorece la diuresis y la natriuresis.
Un ensayo aleatorizado y controlado de fase IIb denominado SIRIUS II [1], en el que 221 pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada recibieron placebo o urodilatina a dosis de 7,5, 15 ó 30 ng/kg/min recibidos en infusión continua durante 24 horas además de la terapia estándar mostraron no sólo una reducción significativa de la presión de oclusión capilar pulmonar (PCWP) al cabo de seis horas y una mejora en términos de disnea, sino también una tendencia alentadora en términos de mortalidad. El ensayo de fase III TRUE-AHF, cuyos resultados se esperan para finales de este año, debería demostrar ahora que la mortalidad cardiovascular también puede verse influida positivamente con la urodilatina a largo plazo (criterio de valoración coprimario). En mayo de 2015 se completó el reclutamiento de 2152 pacientes con insuficiencia cardiaca aguda. Debido al favorable perfil beneficio-efecto, en el TRUE-AHF se utiliza la dosis de 15 ng/kg/min (infusión durante 48 horas).
La serelaxina es una forma recombinante de relaxina 2 humana, que provoca procesos renales y hemodinámicos en las mujeres embarazadas que les ayudan a hacer frente a las mayores exigencias físicas. El aumento del gasto cardíaco, la disminución de la resistencia vascular sistémica, la mejora del flujo plasmático renal y el aumento de la tasa de filtración glomerular también pueden utilizarse en la insuficiencia cardíaca aguda. En RELAX-AHF [2], se demostró en 1161 pacientes con insuficiencia cardiaca aguda que la administración intravenosa de 30 μg/kg/d de serelaxina, administrada como muy tarde 16 horas después del inicio y después durante 48 horas, era significativamente superior al placebo en cuanto a la mejora de la disnea (pero sólo según la escala analógica visual, no según la escala Likert de disnea). También hubo un beneficio de mortalidad a largo plazo que da esperanzas para futuros estudios: el riesgo de muerte fue casi un 40% menor en el grupo de Serelaxin que en el grupo de control después de 180 días (HR 0,63; IC 95% 0,42-0,93; p=0,019). Los pacientes también sufrieron menos daños en los órganos finales [3]. El estudio RELAX-AHF-II está actualmente en curso.
Utilización eficaz de las sustancias disponibles
Además del desarrollo de nuevos medicamentos, también existen conceptos innovadores para el uso de las sustancias activas ya disponibles. Una posible hipótesis es que la vasodilatación precoz, continua y a altas dosis mejora el resultado. Una estrategia terapéutica de este tipo se está probando actualmente en el estudio GALACTIC del Hospital Universitario de Basilea. El objetivo es elucidar la seguridad y eficacia de una reducción precoz y orientada a objetivos de la precarga y la poscarga con un objetivo de presión arterial sistólica de 90-110 mmHg. Esto se consigue mediante una vasodilatación máxima agresiva (nitratos sublinguales/transdérmicos, titulación rápida de inhibidores de la ECA). Los participantes son pacientes con insuficiencia cardiaca aguda que no están siendo tratados en la unidad de cuidados intensivos. En el segundo brazo, la terapia se lleva a cabo según las directrices de la ESC. Actualmente se están reclutando pacientes [4].
Oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO)
PD El Dr. med. Markus Wilhelm, de la Clínica de Cirugía Cardiovascular del Hospital Universitario de Zúrich, habló sobre la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO). Está indicado en el shock cardiogénico, la insuficiencia cardiaca tras una cirugía cardiaca previa (insuficiencia postcardiotomía) y la insuficiencia respiratoria. Como “puente hacia la decisión”, la ECMO en el shock cardiogénico aporta una mejora a corto plazo de la circulación y una recuperación o alivio de los órganos. También permite una evaluación neurológica. Por último, hay que decidir entre distintas posibilidades: En el mejor de los casos, ¿se puede destetar la máquina? ¿O necesita un dispositivo de asistencia ventricular (DAV) o un monitor cardiaco? ¿un trasplante de corazón? En el peor de los casos, hay que dejar morir al paciente.
La ECMO veno-venosa se utiliza para la insuficiencia respiratoria y la ECMO veno-arterial para la insuficiencia circulatoria. Con este último, la sangre desoxigenada se bombea al oxigenador a través de una gran cánula en la vena inguinal derecha (V. femoralis). Desde allí, la sangre oxigenada vuelve directamente a la circulación principal sin desviarse por el corazón a través de una gran cánula en la arteria inguinal izquierda (A. femoralis). Las posibles complicaciones incluyen hemorragias, tanto en el lugar de entrada como internas (cerebrales), infecciones y síndromes de hipo/hiperperfusión. Para evitar la hipoperfusión y el síndrome compartimental con la ECMO venoarterial, las cánulas venosa y arterial no se insertan en el mismo lado.
Supervivencia con ECMO en shock cardiogénico
El Dr. Wilhelm presentó tres estudios -dos de ellos de 2015- dedicados a los resultados de la ECMO en pacientes con shock cardiogénico (tab. 1).
“En general, muestra que menos de la mitad de los pacientes que reciben ECMO sobreviven y pueden ser dados de alta del hospital. Esto concuerda con nuestra propia experiencia en el UniversitySpital Zurich: de 57 pacientes del USZ, 27, es decir, el 47,4%, seguían vivos después de 30 días. La interrupción había sido posible en 16, 11 habían necesitado un DAV”, explicó el Dr. Wilhelm. Las características de los pacientes supervivientes muestran que tendían a ser más jóvenes y tenían niveles de lactato significativamente más bajos al inicio del estudio. Al cabo de un año, el 36,8% estaban vivos, al cabo de dos años el 32,2% y al cabo de cinco años el 29,8% (por lo que se produjo una meseta). “El hecho de que el shock cardiogénico no sólo consista en una salida profunda, sino que a menudo también represente un estado inflamatorio, contribuye de forma bastante decisiva a las tasas de supervivencia”, concluyó el ponente.
Fuente: Congreso de la SGK, 10-12 de junio de 2015, Zúrich
Literatura:
- Mitrovic V, et al: Eur Heart J 2006 dic; 27(23): 2823-2832.
- Teerlink JR, et al: Lancet 2013 Jan 5; 381(9860): 29-39.
- Metra M, et al: J Am Coll Cardiol 2013 Jan 15; 61(2): 196-206.
- Estudio de reducción de la poscarga dirigida por objetivos en la descompensación cardiaca congestiva aguda (GALACTIC). Identificador de ClinicalTrials.gov: NCT00512759.
- Combes A, et al: Crit Care Med 2008 mayo; 36(5): 1404-1411.
- Schmidt M, et al: Eur Heart J 2015 Jun 1. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehv194 [Epub ahead of print].
- Xie A, et al: J Cardiothorac Vasc Anesth 2015 Jun; 29(3): 637-645.
CARDIOVASC 2015; 14(4): 32-33
