Los expertos debatieron los resultados de nuevas investigaciones y hallazgos sobre biomarcadores, neuroimagen y deterioro cognitivo en la esquizofrenia en el Congreso de la EPA celebrado en Múnich. La atención se centró en la cuestión de las nuevas estrategias terapéuticas: ¿qué papel desempeñan la dosis, el control con placebo y los factores mediadores en la interpretación de los diferentes resultados? ¿Cómo se comparan los antipsicóticos atípicos?
(ag) Según el Prof. Dr. med. Peter Falkai, de Munich, la identificación de personas con alto riesgo de desarrollar psicosis se ha basado hasta ahora en la sintomatología prodrómica. Sin embargo, hace unos años se demostró que los algoritmos de aprendizaje automático pueden utilizarse para realizar una clasificación diagnóstica de poblaciones de pacientes neuropsiquiátricos basándose en datos de resonancia magnética. Por ejemplo, en 2009 [1] se investigó hasta qué punto dicha clasificación multivariante de patrones neuroanatómicos facilita la identificación de los diferentes denominados “estados mentales de riesgo” (ARMS, por sus siglas en inglés, es decir, poblaciones de riesgo para la psicosis/esquizofrenia). Además, se trataba de saber si esto permitiría predecir la transición individual a la enfermedad. Veinte individuos en ARMS temprana, 25 en ARMS tardía y 25 participantes de control sanos emparejados se clasificaron por patrones basándose en sus datos de resonancia magnética estructural. El valor predictivo debería ponerse de manifiesto tras cuatro años de seguimiento clínico en función de las transiciones a psicosis que hayan tenido lugar. Los autores concluyen que los diferentes SRAA y sus resultados clínicos pueden identificarse de forma fiable mediante el reconocimiento de patrones individuales basados en las anomalías neuroanatómicas de todo el cerebro. Así, los patrones podrían servir como valiosos biomarcadores para la detección de la enfermedad en la fase prodrómica de la psicosis.
Los llamados estudios de asociación de todo el genoma han identificado el genotipo rs1344706 como una variante de riesgo común para la esquizofrenia y el trastorno bipolar. Sin embargo, un estudio reciente [2] demostró que los resultados de dichos estudios no pueden reproducirse por completo, por lo que se necesitan urgentemente más estudios confirmatorios independientes a este respecto.
Biomarcadores sólo para demencias
“La introducción de biomarcadores en medicina ha avanzado mucho en los últimos años, pero en el campo de los trastornos mentales, hasta ahora sólo se han introducido biomarcadores para las demencias. El desarrollo para las psicosis está aún en pañales. Sin embargo, es probable que los marcadores genéticos y de imagen sean útiles en el futuro para predecir la progresión desde el pródromo hasta el cuadro clínico completo y para identificar subgrupos en los que puedan encontrarse entonces terapias causales”, afirma el profesor Falkai.
Actualización de las opciones de tratamiento
¿Qué se puede decir de la funcionalidad cognitiva en la esquizofrenia? El profesor Philip Harvey, de Miami, se hizo esta pregunta: “Por un lado, el deterioro cognitivo es ubicuo, profundo y limitante. Por otro lado, se produce precozmente y persiste durante mucho tiempo. Por lo tanto, no sólo limita el éxito profesional y repercute en las circunstancias de la vida privada, sino que también conduce a la soledad y el aislamiento. Entonces, ¿cómo se puede mejorar la funcionalidad?”
La lurasidona es un nuevo antipsicótico atípico que es activo en varios sitios receptivos potencialmente importantes. Además, se asocia a un aumento de peso mínimo y clínicamente irrelevante [3,4]. Su eficacia en la esquizofrenia se atribuye principalmente a la combinación de antagonismo en los receptores centrales de dopamina de tipo 2 (D2) y de serotonina de tipo 2 (5HT2A). Los estudios in vitro investigaron el perfil de unión a receptores y mostraron que el fármaco tiene una alta afinidad antagonista a los receptores de dopamina D2, 5-HT2A, 5-HT7 y una afinidad parcial a los receptores de serotonina 5-HT1A. En cambio, la afinidad por los receptores histamínicos H1 y muscarínicos (M1) es insignificante [5].
Mejorar los déficits cognitivos
“En nuestro estudio de 2011 [6], encontramos una tendencia a una mejora significativamente mayor (p=0,058) en la escala SCoRS basada en entrevistas con lurasidona (en comparación con el valor inicial) al comparar ziprasidona y lurasidona. Así pues, estas medidas cognitivas pueden ser sensibles al cambio tras sólo tres semanas de tratamiento en pacientes con esquizofrenia. Recientemente, también comparamos el fármaco con la quetiapina XR en un estudio [7]. Se analizó una fase de tratamiento agudo de seis semanas, controlada con placebo, y una fase de tratamiento prolongado de seis meses, doble ciego, para comprobar las mejoras en el rendimiento cognitivo y la capacidad funcional (CogState, medida UPSA-B)”, explicó el profesor Harvey. En la submuestra evaluable (n=267), la lurasidona en la dosis de 160 mg (pero no en la de 80 mg) superó significativamente tanto al placebo como a la quetiapina XR en el resultado cognitivo a las seis semanas. Las puntuaciones UPSA-B fueron superiores al placebo en todas las terapias.
En la ampliación, el análisis de la muestra totalmente evaluable esta vez mostró un rendimiento cognitivo significativamente mejor para la lurasidona en todas las dosis en comparación con la quetiapina XR tanto a los tres como a los seis meses. “Los resultados son alentadores, pero por supuesto deben reproducirse. Un factor mediador dentro de todos los grupos de tratamiento podría ser también el conocimiento de la enfermedad, que puede tener un impacto global en el rendimiento”, afirma el profesor Harvey.
Falta de perspicacia decisiva
El llamado concepto de insight describe la falta de conciencia de los déficits, las consecuencias y las necesidades de tratamiento de una enfermedad, en este caso la esquizofrenia. A menudo, los pacientes carecen de esa percepción de su enfermedad y de los síntomas asociados, lo que puede asociarse a déficits en la autoevaluación de las capacidades cognitivas y funcionales y de los resultados de la calidad de vida. Un estudio del profesor Harvey [8], también presentado en el Congreso de la EPA, investigó hasta qué punto la mejora asociada a la terapia en el conocimiento de la enfermedad repercutía en los cambios de los resultados cognitivos y funcionales. En comparación con el placebo, las puntuaciones de insight (PANSS G12) mejoraron significativamente tanto con quetiapina XR como con lurasidona después de seis semanas. Sin embargo, en la semana 32, los valores del grupo de lurasidona eran significativamente superiores a los del grupo de quetiapina XR. La mejora del insight en la semana 6 fue un mediador significativo del efecto de la lurasidona 160 mg (frente a placebo) en la “puntuación neurocognitiva compuesta”, la puntuación total UPSA-B y la denominada escala de “calidad del bienestar” (QWB). En las semanas 19 y 32, la mejora del insight se asoció significativamente con un aumento de las puntuaciones de la UPSA-B y la QWB. Así, la mejora del conocimiento de la enfermedad tuvo un impacto estadísticamente significativo en la cognición y los resultados funcionales.
También se discute la somnolencia diurna como posible mediador de la capacidad funcional con quetiapina XR. En algunos estudios, se asoció con el deterioro de esta zona [9].
Control con placebo necesario para la interpretación
“Los cambios cognitivos que se producen durante las intervenciones farmacológicas tienen una relevancia funcional crucial, incluso a corto plazo. La lurasidona es el primer agente antipsicótico que muestra un cambio en la cognición y la capacidad funcional, así como una amplia mejora cognitiva, en un ensayo controlado con placebo. El control con placebo es crucial para la interpretación de los resultados. Las diferencias en los efectos secundarios podrían explicar en parte las diferencias entre la quetiapina XR y la lurasidona 160 mg/tgl. ser responsable”, concluyó el profesor Harvey.
Fuente: “Avanzando en la esquizofrenia: de los marcadores a la gestión”, Simposio satélite en el 22º Congreso Europeo de Psiquiatría, 1-4 de marzo de 2014, Múnich.
Literatura:
- Koutsouleris N, et al: Uso de la clasificación de patrones neuroanatómicos para identificar a los sujetos en estados mentales de riesgo de psicosis y predecir la transición de la enfermedad. Arch Gen Psychiatry 2009 jul; 66(7): 700-712. doi: 10.1001/archgenpsychiatry.2009.62.
- Paulus FM, et al: Apoyo parcial a las alteraciones dependientes del genotipo ZNF804A en la conectividad prefrontal. Hum Brain Mapp 2013 feb; 34(2): 304-313. doi: 10.1002/hbm.21434. Epub 2011 Oct 31.
- Loebel A, et al: Eficacia de la lurasidona frente a la quetiapina XR para la prevención de recaídas en la esquizofrenia: un estudio de 12 meses, doble ciego, de no inferioridad. Schizophr Res 2013 Jun; 147(1): 95-102. doi: 10.1016/j.schres.2013.03.013. Epub 2013 abr 11.
- Citrome L, et al: Seguridad y tolerabilidad a largo plazo de la lurasidona en la esquizofrenia: un estudio de 12 meses, doble ciego, controlado activamente. Int Clin Psychopharmacol 2012 mayo; 27(3): 165-176. doi: 10.1097/YIC.0b013e32835281ef.
- Ishibashi T, et al: Perfil farmacológico de la lurasidona, un nuevo agente antipsicótico con una potente actividad de los receptores 5-hidroxitriptamina 7 (5-HT7) y 5-HT1A. J Pharmacol Exp Ther 2010 jul; 334(1): 171-181. doi: 10.1124/jpet.110.167346. epub 2010 abr 19.
- Harvey PD, et al: Evaluaciones del cambio cognitivo basadas en el rendimiento y en entrevistas en una comparación aleatoria a doble ciego de lurasidona frente a ziprasidona. Schizophr Res 2011 abr; 127(1-3): 188-194. doi: 10.1016/j.schres.2011.01.004. Epub 2011 Jan 31.
- Harvey PD, et al: Efecto de la lurasidona sobre el rendimiento neurocognitivo en pacientes con esquizofrenia: un estudio a corto plazo controlado con placebo y activo seguido de una extensión a doble ciego de 6 meses. Eur Neuropsychopharmacol 2013 Nov; 23(11): 1373-1382. doi: 10.1016/j.euroneuro.2013.08.003. Epub 2013 Ago 27.
- Harvey P, et al: Impacto de la mejora del insight en la esquizofrenia: un estudio doble ciego de lurasidona y quetiapina xr. Psiquiatría Europea 2014; Artículo: EPA-0321.
- Loebel AD, et al: Somnolencia diurna asociada a lurasidona y quetiapina XR: resultados de un ensayo aleatorizado doble ciego controlado con placebo en pacientes con esquizofrenia. CNS Spectr 2014 abr; 19(2): 197-205. doi: 10.1017/S1092852913000904. Epub 2013 dic 13.
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2014; 12(3): 36-38
