La nefro y cardioprotección como reto interdisciplinar

La detección y el tratamiento precoces de la disfunción renal y de los factores de riesgo cardiovascular en la diabetes mellitus tipo 2 son esenciales. Los expertos ven la necesidad de actuar en este ámbito, especialmente en lo que respecta a las complicaciones renales. Como solución, proponen una gestión multidisciplinar de la enfermedad basada en los principios de la atención colaborativa y en la que participen actores de distintos niveles.

Actualmente, alrededor de 59 millones de personas en Europa están afectadas por la diabetes. Para 2045, se espera que esta cifra aumente a 67 millones [1]. Alrededor del 90% de ellos padecen diabetes mellitus de tipo 2 (DMT2). Si no se tratan adecuadamente, estos pacientes corren un mayor riesgo de sufrir complicaciones de salud graves como insuficiencia renal y enfermedades cardiovasculares, las dos causas más comunes de muerte en pacientes con DMT2 [2,3].

Atención integrada multidisciplinar

Casi un tercio de los pacientes con DMT2 desarrollan una enfermedad cardiovascular (ECV) [2] y alrededor del 40% desarrollan una enfermedad renal crónica (ERC) [4]. La diabetes es una de las causas más frecuentes de insuficiencia renal terminal: en la mitad de los casos se trata de una enfermedad secundaria a la diabetes [3]. Según los conocimientos actuales, los sistemas renal y cardiaco se influyen mutuamente y no deben considerarse de forma aislada [5]. La enfermedad cardiovascular es la causa más común de muerte en pacientes adultos con DMT2 [2,3]. El nivel de _HbA1c muestra una clara asociación con los acontecimientos cardiovasculares [6]. Unos niveles de glucosa en sangre mal controlados aumentan el riesgo de infarto de miocardio en un 67%, el riesgo de ictus en un 51% y el riesgo de insuficiencia cardiaca en un 64% [3,5]. Pero las complicaciones renales también afectan al riesgo de mortalidad. Se ha demostrado que la albuminuria y la reducción de la TFGe están significativamente asociadas a la mortalidad [7].

El seguimiento regular y el tratamiento oportuno de los factores de riesgo cardiovascular y renal son temas centrales de la iniciativa “Una nueva era en el cuidado de la diabetes”, lanzada en febrero de 2020. Expertos en diabetes de atención primaria y secundaria de toda Europa han unido sus fuerzas para desarrollar estrategias que mejoren la calidad de la prevención y la terapia [8]. La DMT2 y sus secuelas suponen una gran carga tanto para el individuo como para el sistema sanitario. En su informe, los expertos señalan que la ECV y la ERC están fuertemente correlacionadas y que ignorar los signos de advertencia de las complicaciones renales aumenta significativamente la probabilidad de una aparición más temprana de la ECV [9]. Los valores renales bien controlados en pacientes con DMT2 se asocian también a una mejora de la calidad de vida y conllevan una menor carga financiera para el sistema sanitario [10,11]. Una de las conclusiones de los autores del informe es, por tanto, que es necesario actuar para mejorar la detección y el tratamiento precoz de la disfunción renal en la DMT2. Como solución, proponen un plan de acción que puede aplicarse en un contexto de tratamiento multidisciplinar y que se basa en la idea de la atención colaborativa. El requisito previo es una alianza terapéutica entre el paciente y el profesional sanitario (por ejemplo, médico, enfermera, nutricionista, etc.). El procedimiento se divide en las tres fases “medir”, “tratar” y “revisar” con el objetivo de prevenir la ERC o evitar un empeoramiento de los valores de la función renal.

Gestión de barreras para optimizar el control de las complicaciones renales

Un análisis de la situación actual muestra que es necesario actuar en los siguientes puntos para mejorar la prevención y la terapia de la disfunción renal en la DMT2 [8]:

Reconocer los signos de alerta de la enfermedad renal crónica (ERC)

Las directrices de la FID de 2019 y 2017 recomiendan que los pacientes diabéticos (tipos 1 y 2) se sometan anualmente a un cribado de la ERC mediante la evaluación de la TFGe estimada y el cociente albúmina creatinina urinaria (UACR) [12,13]. En realidad, sin embargo, esto rara vez se lleva a la práctica, como muestra un análisis de la situación realizado en varios países europeos [8,14–16]. Una de las razones es la subestimación del impacto de la ERC en el riesgo de mortalidad asociado a la ECV [16]. El diagnóstico precoz es un factor clave para prevenir la aparición o el empeoramiento de la insuficiencia renal, por lo que debe realizarse una medición constante de la UACR en pacientes con DMT2 [17]. Además, deben recogerse los valores de eGFR, por ejemplo según la Ecuación de Colaboración Epidemiológica de la Enfermedad Renal Crónica (CKD-EPI). El panel de expertos está de acuerdo en que la realización de estas pruebas de detección es un factor clave en el control y el tratamiento de los valores de la función renal y de la enfermedad renal. INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA.

Mostrar las ventajas de los inhibidores de SGLT-2 y los agonistas del receptor de GLP-1

El paradigma del tratamiento de la DMT2 sigue muy centrado en el control glucémico y a veces se descuida el aspecto de las complicaciones renales y cardiovasculares. El grupo de expertos atribuye el hecho de que las recomendaciones de tratamiento relativas a los inhibidores de SGLT-2 y los agonistas del receptor de GLP1 (GLP-1-RA) se formulen con cautela en determinadas directrices, a pesar de que se ha demostrado empíricamente en varias ocasiones que estas clases de sustancias tienen un beneficio cardiovascular y renal adicional, a los costes relativamente elevados de estos modernos fármacos antidiabéticos. Proponen realizar un balance coste-beneficio para demostrar que el uso de inhibidores de SGLT-2 y GLP-1-RA también merece la pena desde el punto de vista económico a largo plazo, si se incluye el ahorro que supone retrasar la insuficiencia renal que requiere diálisis y las hospitalizaciones por complicaciones renales y/o cardiovasculares. En cuanto a los efectos secundarios, los expertos coinciden en que los beneficios cardiovasculares y renales superan claramente cualquier efecto secundario adverso (por ejemplo, infecciones urogenitales), que suelen ser menores y fáciles de controlar. Esta valoración coincide también con varias evaluaciones recientes de la eficacia y seguridad de estos grupos de medicamentos [18–20]. Esto debe comprobarse en cada caso concreto y adaptar el tratamiento si es necesario.

Aplicar medidas de gestión de la calidad  

La evaluación basada en criterios es necesaria para mejorar continuamente la calidad del tratamiento. Los actores a diferentes niveles deben cooperar con este fin, tanto a nivel nacional como europeo e internacional [21]. Debe prestarse especial atención al fenómeno de la inercia clínica, es decir, una modificación del régimen terapéutico orientada a las necesidades [22]. Se ha observado que la inercia clínica se produce sobre todo en situaciones en las que el tratamiento de la enfermedad se vuelve cada vez más complejo, como en los pacientes con DMT2 y ERC.
 
Llevar a cabo campañas de educación e información de los pacientes

El cumplimiento terapéutico es esencial para alcanzar los objetivos del tratamiento. El control glucémico es un aspecto clave en la gestión de la enfermedad de la diabetes. En los pacientes con DMT2, los factores relacionados con el estilo de vida y los medicamentos hipoglucemiantes son medidas importantes para alcanzar los objetivos glucémicos [23]. Un análisis secundario demostró que la adherencia a los antidiabéticos orales disminuye masivamente en algunos casos durante el curso del tratamiento [24]. Se ha demostrado que promover el autocontrol mejora el control glucémico, lo que influye positivamente en uno de los predictores más potentes de las complicaciones relacionadas con la diabetes [25]. Para fomentar el cumplimiento, una educación adecuada del paciente debe incluir información específica sobre la HbA1c, la tensión arterial y otros aspectos relevantes, así como información sobre las enfermedades secundarias y cómo reducir los riesgos al respecto.

Literatura:

1. Atlas de la diabetes de la FID, novena edición 2019. Disponible en: www.diabetesatlas.org, último acceso 06.06.2020
2. Einarson T, et al: Prevalencia de la enfermedad cardiovascular en la diabetes tipo 2: una revisión bibliográfica sistemática de las pruebas científicas de todo el mundo en 2007-2017. Cardiovasc Diabetol 2018; 17(1): 83.
3. Tuttle K, et al: Enfermedad renal diabética: informe de una conferencia de consenso de la ADA. Diabetes Care 2014; 37(10): 2864-2883.
4. Alicic R, Rooney M, Tuttle K: Enfermedad renal diabética: retos, avances y posibilidades. Clin J Am Soc Nephrol 2017; 12(12): 2032-2045.
5. Ceriello A: “Una nueva era en el cuidado de la diabetes”, profesor Antonio Ceriello, mesa redonda virtual, 4.6.2020.
6. Svensson E, et al: Early Glycemic Control and Magnitude of HbA1c Reduction Predict Cardiovascular Events and Mortality: Population-Based Cohort Study of 24,752 Metformin Initiators. Diabetes Care 2017; 40: 800-807.
7. Afkarian M, et al: Enfermedad renal y mayor riesgo de mortalidad en la diabetes tipo 2. J Am Soc Nephrol 2013; 24: 302-308.
8. Informe de expertos: Una nueva era en el cuidado de la diabetes, www.dcvd.org, último acceso 6.6.2020
9. Liu M, et al: Enfermedad cardiovascular y su relación con la enfermedad renal crónica. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2014; 18(19): 2918-2926.
10. Trikkalinou A, Papazafiropoulou A, Melidonis A: Diabetes tipo 2 y calidad de vida . World J Diabetes 2017; 8(4): 120-129.
11. Einarson T, et al: Carga económica de las enfermedades cardiovasculares en la diabetes tipo 2: una revisión sistemática. Value Health 2018; 21(7): 881-890.
12. Cosentino F, et al: 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J 2020; 41(2): 255-323.
13. Federación Internacional de Diabetes. Recomendaciones para la práctica clínica. 2017. www.idf.org/e-library, última convocatoria 6.6.2020
14. Hellemons M, et al.: ¿Es óptimo el cribado y el tratamiento de la albuminuria en pacientes con diabetes tipo 2 en atención primaria?  Datos observacionales de la cohorte GIANTT. Nephrol Dial Transplant 2013; 28(3): 706-715.
15. Annali AMD: Valutazione Degli Indicatori AMD di Qualità Dell’Assistenza Al Diabete in Italia. Disponible en: https://aemmedi.it, último acceso 6.6.2020
16. Napp Pharmaceuticals: Los diabéticos de tipo 2 pasan por alto una prueba renal anual recomendada que puede señalar daños irreversibles que pueden dar lugar a complicaciones mortales, según revela una encuesta. https://napp.co.uk, última convocatoria 6.6.2020
17. Zac-Varghese S, Winocour P. Tratamiento de la nefropatía diabética. Br Med Bull 2018; 125(1): 55-66.
18. Flippas-Ntekouan S, Flippatos T, Elisaf M: Inhibidores SGLT2: ¿son seguros? Postgrad Med 2018; 130(1): 72-82.
19. Scheen A: Una actualización sobre la seguridad de los inhibidores de SGLT2. Expert Opin Drug Saf 2019; 18(4): 295-311.
20. Opingari E, Partridge A, Verman S, et al: Inhibidores de SGLT2: consideraciones prácticas y recomendaciones para cardiólogos. Curr Opin Cardiol 2018; 33(6): 676-682.
21. Calsbeek H, et al.: Medición del rendimiento en la atención diabética: la compleja tarea de seleccionar indicadores de calidad. Int J Qual Health Care 2013; 25(6): 704-709.
22. Reach G, Pechtner V, Gentilella R: La inercia clínica y su impacto en la intensificación del tratamiento en personas con diabetes mellitus tipo 2.  Diabetes Metab 2017; 43(6): 501-511.
23. Khunti N, al.: Adherencia a la gestión de la diabetes tipo 2 . Br J Diabetes 2019; 19: 99-104.
24. Cramer J: Una revisión sistemática de la adherencia a la medicación para la diabetes . Diabetes Care 2004; 27(5): 1218-1224.
25. Chrvala C, Sherr D, Lipman R: Educación para el autocontrol de la diabetes en adultos con diabetes mellitus tipo 2: Una revisión sistemática del efecto sobre el control glucémico. Patient Educ Couns 2016; 99(6): 926-943.
26. TREND-UK, Training Research and Education for Nurses in Diabetes, https://trend-uk.org, último acceso 6.6.2020
27. Hansel B, et al: A Fully Automated Web-Based Program Improves Lifestyle Habits and HbA1c in Patients With Type 2 Diabetes and Abdominal Obesity: Randomized Trial of Patient E-Coaching Nutritional Support (The ANODE Study). J Med Internet Res 2017; 19(11): e360. doi: 10.2196/jmir.7947.
28. PCDE, Primary Care Diabetes Europe, www.pcdeurope.org, último acceso 6.6.2020

PRÁCTICA GP 2020; 15(7): 30-31