En muchos ámbitos, la adolescencia supone una transición de las decisiones tomadas por los adultos, que tienen que ser apoyadas y aceptadas por los niños, a las decisiones autorresponsables de los adolescentes, que tienen que ser apoyadas y aceptadas por los padres y con cuyas consecuencias comienzan entonces su vida adulta. Especialmente para las personas con TDAH.
Durante la adolescencia, la mayoría de las familias tienen nuevas discusiones y conflictos. Ya no se trata de lavarse los dientes o de preparar la mochila del colegio. Se trata más bien de renegociar las áreas de responsabilidad y los grados de libertad, así como el tipo de comunicación entre los “pronto-adultos” y los “ya-adultos” que debe probarse en la adolescencia y más allá. En muchos ámbitos, se pasa de decisiones tomadas por los adultos, que tienen que ser apoyadas y aceptadas por los niños, a decisiones autorresponsables de los jóvenes, que tienen que ser apoyadas y aceptadas por los padres y con cuyas consecuencias comienzan entonces su vida adulta. Esto se aplica a todas las familias, pero especialmente a las familias que tienen uno o más hijos con un diagnóstico de TDAH en la adolescencia.
Síntomas cambiantes en la adolescencia
El TDAH no es una “enfermedad infantil” y no se “supera” simplemente [1,2]. Clínicamente, la sintomatología central cambia en los años de la adolescencia (Fig. 1). Desde hace unos 15 años se reconoce que los síntomas no se reducen simplemente con la pubertad, sino que son posibles diferentes cursos. En la edad adulta, puede persistir el síndrome completo, puede producirse una remisión parcial o residual, o puede observarse una evolución positiva de los síntomas. En la mayoría de los casos, la hiperactividad pasa a un segundo plano con la edad y el trastorno por déficit de atención pasa a primer plano. La impulsividad puede -pero no tiene por qué- persistir. Existen numerosas publicaciones sobre la evolución clínica a largo plazo y también sobre el desarrollo de comorbilidades mentales como el aumento de trastornos afectivos, trastornos adictivos y trastornos de la personalidad, especialmente en el TDAH no tratado.
Aunque por lo general los síntomas pueden atenuarse y/o compensarse mejor, existen (también) hallazgos muy específicos de los adolescentes afectados por el TDAH. Como muestra el estudio de caso, siempre hay trastornos de atención bien compensados que sólo conducen a un diagnóstico inicial en la adolescencia. En estos casos, la anamnesis muestra que los síntomas ya existían en la infancia, pero no requerían tratamiento debido a constelaciones favorables.
En comparación con los adolescentes no afectados, los adolescentes con TDAH mostraron estrategias de aprendizaje más sencillas, por un lado, y un comportamiento más exploratorio, es decir, curioso, por otro, en las tareas de toma de decisiones. Esto significa que no necesariamente aprenden de la experiencia (por ejemplo, la retroalimentación positiva no conduce necesariamente a la repetición del comportamiento), sino que los afectados siguen probando nuevas formas [3]. En una profesión creativa esto puede ser una ventaja, pero en la escuela este patrón no suele ser deseable. Incluso los adolescentes sanos muestran peculiaridades en la toma de decisiones en comparación con los niños y los adultos. Así, según nuestro estudio, que incluye imágenes funcionales, reaccionan de forma especialmente sensible a la retroalimentación negativa y, por tanto, se toman especialmente a pecho nuestra interpretación de esta retroalimentación [4]. Ahora se puede resumir que los adolescentes afectados por el TDAH reciben con especial frecuencia este tipo de retroalimentación negativa y se desarrolla un ciclo negativo.
Características especiales de la relación padres-hijos en adolescentes con TDAH
Desde el punto de vista de los padres, la adolescencia y la autonomía que se exige a los jóvenes marcan el inicio de un periodo de avances en la confianza y, por tanto, de discusiones sobre el alcance, el momento adecuado y las consecuencias de las nuevas libertades. En la mayoría de los casos, esto tiene un efecto “tren a tren”: se conceden libertades manejables, se cumplen las expectativas asociadas y crece la confianza en la independencia del joven. Por ejemplo, al negociar la hora y el marco del camino a casa después de salir. Si el acuerdo se cumple de forma fiable, el beneficio de la duda suele aumentar en las siguientes discusiones. Este principio funciona de forma análoga en los ámbitos de la independencia escolar, la elección de amigos, la organización de las normas de la habitación. Los grados de libertad aumentan con el incremento de la fiabilidad para ambas partes.
Para los padres de niños con TDAH, la evolución suele ser menos sencilla o satisfactoria, lo que perturba la relación de confianza con el adolescente y alimenta las preocupaciones de los padres y cuidadores sobre un comienzo satisfactorio en la edad adulta. La falta de atención típica del TDAH y las dificultades para controlar los impulsos conducen fácilmente a perder el autobús o a aceptar precipitadamente una invitación espontánea, y posteriormente a la falta de fiabilidad con las libertades recién adquiridas. Esto les ocurre a casi todos los adolescentes, pero a los adolescentes con TDAH con mucha más frecuencia y persistencia, lo que supone una mayor tensión en la relación padre-hijo.
Deseo de autonomía frente a estructura necesaria
Los jóvenes buscan una identidad adecuada, quieren y tienen que cuestionarse los valores y las relaciones. Las influencias de los compañeros ganan peso. Tener un diagnóstico vinculado a las dificultades cotidianas no es necesariamente un elemento de construcción de la identidad útil a primera vista.
Debido a sus síntomas, los jóvenes con TDAH experimentan más a menudo fracasos y la consiguiente duda sobre sí mismos a pesar de sus buenas intenciones. Por lo tanto, el desarrollo de una autoestima sana corre más peligro [1]. Sienten con más frecuencia que sus compañeros que no se les comprende y se les trata injustamente, y no es raro que sientan que sus esfuerzos no se valoran y no valen la pena.
Durante la adolescencia, se hace patente una nueva ambivalencia entre los deseos de autonomía y la cantidad de apoyo estructural y organizativo que se necesita, por ejemplo, en cuestiones escolares. La independencia esperada en los ámbitos de la autoorganización, la planificación de acciones y la gestión del tiempo aumenta con la escuela secundaria y a menudo conduce a exigencias excesivas a pesar del buen talento. Las deficiencias se deben principalmente a las alteraciones de las funciones ejecutivas [5]. Su importancia aumenta en la adolescencia, a medida que los padres pierden representatividad y las tareas que hay que gestionar se vuelven más complejas. Los jóvenes tienen que planificar y estructurar su rutina diaria con cursos escolares y actividades de ocio en diferentes lugares, elegir y completar una formación profesional, gestionar sus asuntos monetarios de forma fiable… todo esto lo solían tener (también) en cuenta sus padres de antemano.
La figura 2 muestra las dificultades particulares a lo largo del tiempo.
Básicamente, se trata de las mismas cuestiones y preguntas que en todas las familias con adolescentes. Sin embargo, la extensión y la consistencia de los conflictos suelen ser significativamente mayores en los adolescentes con TDAH y las posibilidades de compensación son menores. La paciencia y la confianza son aún más necesarias en las familias afectadas. Los padres se ponen a prueba innumerables veces en la confianza de acompañar a un adolescente que tendrá éxito en el futuro, tanto profesional/escolar como privado. Algunos autores describen que el deporte (recreativo) y el ejercicio (en grupo) como un componente importante, prometedor y rentable en el tratamiento del TDAH ha recibido hasta ahora muy poca atención [6].
TDAH y elección de carrera
La búsqueda de una profesión adecuada es un reto para todos los implicados. Debe ajustarse individualmente a los talentos e intereses de los jóvenes y corresponder a su potencial cognitivo. Pero también debe proporcionar un entorno profesional solidario y capaz de compensar las perturbaciones. Por supuesto, no existen las “profesiones del TDAH”. Para evitar el fracaso, se debe realizar conjuntamente una evaluación realista de los puntos fuertes y las oportunidades. Las preguntas importantes son:
- ¿La actividad es variada e implica movimiento?
- ¿Pueden dividirse las tareas individuales en etapas manejables en términos de tiempo y contenido?
- ¿Puede el joven contribuir con sus propias ideas creativas?
- ¿Existen suficientes ayudas de motivación extrínseca en forma de elogios y retroalimentación?
Incluso antes de empezar un trabajo, debe decidirse junto con los jóvenes cómo se informará al formador y qué opciones de apoyo existen. Encontrará una presentación detallada de las preguntas sobre la profesión en “adhspedia” [7].
Comorbilidades del TDAH en la adolescencia
A pesar de las cifras variables de los distintos estudios, los trastornos comórbidos en el TDAH en la adolescencia son sin duda la norma y no una excepción [8]. El 70% de los adolescentes con TDAH padecen al menos un trastorno mental comórbido. La distinción con otros trastornos no siempre es clara y, especialmente en las fases sensibles del desarrollo, sigue planteándose la cuestión de si se trata de un diagnóstico comórbido o diferencial. En la práctica clínica diaria, es especialmente evidente que el número y la gravedad de los trastornos comórbidos limitan el resultado positivo del tratamiento.
Los trastornos del comportamiento social y la conducta oposicionista desafiante, los trastornos comórbidos más comunes en la infancia, suelen disminuir. Por otro lado, los trastornos afectivos y, sobre todo, el consumo de sustancias (nicotina, alcohol, cannabis, etc.) aumentan significativamente, especialmente en el caso del TDAH no tratado, y persisten en la edad adulta. Los adolescentes con TDAH consumen antes y tienen más probabilidades de convertirse en dependientes [9]. No se pueden hacer afirmaciones definitivas sobre los motivos. El factor decisivo puede ser el comportamiento de asunción de riesgos, pero también una función reguladora a corto plazo, o incluso el deseo de unirse a grupos sociales y copiar su comportamiento. El grupo canadiense de directrices Caddra resume los estudios sobre el TDAH y el desarrollo de la adicción de tal forma que el tratamiento del TDAH es especialmente importante para contrarrestar el desarrollo de la adicción [8]. Especialmente en el caso del tabaquismo, se pudo demostrar la importancia de la automedicación a través de la nicotina, que tiene un fuerte efecto dopaminérgico. Los trastornos adictivos no son una contraindicación absoluta para el tratamiento con estimulantes. Es importante examinar y prestar atención a los aspectos farmacocinéticos. Deben utilizarse medicamentos que tengan un inicio de acción lo más lento posible.
Entre los trastornos afectivos comórbidos, la depresión se observa con especial frecuencia, pero también aumenta el riesgo de trastornos afectivos bipolares. Los trastornos parciales del rendimiento que ya están presentes en la infancia suelen persistir en la adolescencia y a menudo se pasan por alto.
El consumo problemático de medios de comunicación (adicción al juego) también se da con más frecuencia en el TDAH. El TDAH parece ser un factor de riesgo particular, ya que las estrategias de recompensa de la mayoría de los juegos convienen especialmente a los niños y jóvenes con TDAH. Se amplifica de forma rápida e intermitente. Algunos autores asumen que la “adicción al juego” también corresponde al principio de automedicación/tratamiento. Hasta ahora, sólo se han realizado unos pocos estudios sobre este tema. Sin embargo, éstas indican que el tratamiento del TDAH también puede tener un efecto positivo sobre el consumo problemático de medios. Sin embargo, lo más importante es que el tiempo dedicado a los medios de comunicación tiene que “rellenarse” cuando se reduce su consumo. Los niños y los jóvenes deben en parte (re)aprender a realizar actividades de ocio junto con otros jóvenes y adquirir habilidades sociales en el proceso.
La salud física también se ve cada vez más perjudicada en el TDAH, dependiendo de la gravedad. El riesgo de accidentes ya aumenta en la infancia. Se producen muchos más accidentes y estancias hospitalarias. En la adolescencia, los comportamientos de riesgo aumentan aún más y, junto con la falta de atención, hacen que los afectados por el TDAH sufran más accidentes o se pongan en peligro, por ejemplo, a través de relaciones sexuales sin protección (aumento de los embarazos en la adolescencia).
Decidir juntos el diseño de la terapia
Debido a los cambios en la sintomatología de base y a las posibles comorbilidades adicionales, así como a la dinámica familiar cambiante, parece tener sentido una evaluación conjunta de la situación. El objetivo debe ser un nuevo contrato de tratamiento corresponsable. Las recomendaciones básicas para el tratamiento, especialmente la farmacoterapia, no cambian [10]. La evaluación debe realizarse con los adolescentes, sus padres y el terapeuta psiquiátrico de niños y adolescentes tratante, y también debe incluir una opinión sobre el tratamiento farmacológico. Las directrices de Caddra hacen hincapié explícitamente en ceñirse a los temas relevantes para los jóvenes en términos de lenguaje y contenido. La adolescencia es un periodo crítico para la continuación de una medicación constante, tomándola una vez al día, la fiabilidad puede aumentar [11]. En todos los grupos de edad, incluidos los niños, pero aún más explícitamente en la adolescencia, la participación es importante a la hora de decidir un determinado tratamiento o, especialmente, a la hora de decidir un tratamiento farmacológico. La toma de decisiones participativa también tiene su propio apartado en las nuevas Directrices S3 para el TDAH [10].
Mensajes para llevarse a casa
- Los síntomas principales del TDAH cambian en gravedad y características durante la adolescencia.
- La aparición y la importancia de los trastornos comórbidos van en aumento.
- El cambio de la sintomatología y la evolución de la dinámica familiar deberían conducir a un nuevo contrato de tratamiento corresponsable.
- Es posible que el diagnóstico inicial de TDAH sólo se realice durante la adolescencia.
- Las actividades de ocio activo y los deportes (en grupo) reciben muy poca atención como componente básico del tratamiento.
Otras páginas de Internet
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Literatura:
- Adam C, Döpfner M, Lehmkuhl G: La evolución del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en la adolescencia y la edad adulta. Infancia y desarrollo 2002; 11: 73-81.
- Tischler L, et al: TDAH en la adolescencia. Cambio de síntomas y consecuencias para la investigación y la práctica clínica. Revista de Psiquiatría, Psicología y Psicoterapia 2010; 58: 23-34.
- Hauser TU, et al: Papel del córtex prefrontal medial en la alteración de la toma de decisiones en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad juvenil. JAMA Psiquiatría 2014; 71(10): 1165-1173.
- Hauser TU, et al.: Flexibilidad cognitiva en la adolescencia: mecanismos neurales y conductuales del procesamiento del error de predicción de recompensa en la toma de decisiones adaptativa durante el desarrollo. Neuroimagen 2015; 104: 347-345.
- Kordon A, Kahl KG: Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en la edad adulta. Psychother Psych Med 2004; 54: 124-136.
- Ludolph AG, Plener PL: El deporte como componente terapéutico en el tratamiento del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). Psicoterapia en diálogo 2011; 12: 221-223.
- adhspedia: ADHD und Beruf, www.adhspedia.de/wiki/ADHS_und_Beruf, última consulta: 16.07.19.
- Alianza canadiense de recursos para el TDAH (CADDRA): Directrices canadienses para la práctica del TDAH, cuarta edición, Toronto ON. CADDRA, 2018.
- Frölich M, Lehmkuhl G: Epidemiología y aspectos patogenéticos del abuso y la dependencia de sustancias en el TDAH. Adicción 2006; 52: 367-375.
- Registro AWMF número 028-045: Versión larga de la directriz interdisciplinar basada en la evidencia y el consenso (S3) “Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en la infancia, la adolescencia y la edad adulta” 2018.
- Wolraich M, et al: Trastorno por déficit de atención con hiperactividad en adolescentes: una revisión del diagnóstico, el tratamiento y las implicaciones clínicas. Pediatría 2005. 115(6): 1734-1746.
- Stahl SM: Psicofarmacología esencial de Stahl, tercera edición. Cambridge: Cambridge University Press 2008.
- Stieglitz RD: Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en la edad adulta. Lecture Uni Basel 2019, fecha de acceso: 07.06.2019.
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2019; 17(5): 16-21.
