La peligrosa enfermedad viaja a casa con nosotros

En el cuarto congreso de la JHaS en Thun, el doctor Niklaus Labhardt, de Liestal, habló sobre los recuerdos de viaje en la medicina de familia. En particular, abordó la fiebre del dengue, que va en aumento en todo el mundo y, en combinación con las complicaciones hemorrágicas, puede tener consecuencias peligrosas si no se trata. La infección aguda por VIH y, por supuesto, la malaria también deben tenerse siempre en cuenta para los viajeros que regresan a casa.

El Dr. med. Niklaus Labhardt, de Liestal, introdujo el problema con un estudio de caso: Una mujer de 33 años regresa a Suiza tras una gira de dos semanas por Java seguida de una estancia de seis días en Bali con un fuerte dolor de espalda en la región lumbar y una ligera erupción macular sobre el dorso de ambos pies. El día anterior al viaje de vuelta, siente una cefalea persistente pronunciada, que se desplaza desde la parte frontal de ambos lados hasta la occipital. En cuanto llego a casa, la fiebre sube rápidamente (>39 grados y escalofríos). Con esto, ahora se presenta ante el médico. Tiene la sensación de que se le hinchan las articulaciones del codo y la rodilla, y también siente fuertes dolores en ambas caderas. El historial médico revela que ha sufrido numerosas picaduras de mosquito y que no ha tomado profilaxis contra la malaria. El estado muestra una conjuntivitis discreta bilateral. La llamada “gota gruesa” es negativa tres veces.

“¿Cuáles son los diagnósticos más frecuentes de fiebre tras una estancia en los trópicos? En la mayoría de los casos, el diagnóstico sigue sin estar claro (22%), seguido de la malaria (21%), la diarrea (15%), las afecciones respiratorias (14%) y el dengue (6%) [1]. Los resultados serológicos para leptospiras, chikungunya y rickettsia fueron negativos en esta paciente. Para el dengue, los valores de IgM e IgG fueron negativos, pero el antígeno (“proteína no estructural 1″, NS1) fue positivo. Así que el diagnóstico fue infección aguda por dengue”, explicó el Dr. Labhardt.

Dengue: una enfermedad conquista el mundo

El dengue lo transmite el mosquito tigre egipcio (Stegomyia aegypti, antes Aedes aegypti) principalmente por la mañana y a última hora de la tarde. Se trata de un antropófilo, es decir, que prefiere las ciudades “volador nervioso”, que muerde varias veces a varias personas . Existen cuatro tipos de virus del dengue, la inmunidad es específica para cada tipo y duradera. Un total de 2.500 millones de personas en todo el mundo viven en zonas de riesgo de dengue (transmisión Asia > América Latina > África), lo que provoca entre 50 y 100 millones de casos al año. 500.000 de ellos tienen que ser hospitalizados, la mayoría niños.

“En el siglo XXI, se espera que el dengue se convierta cada vez más en un problema sanitario para toda la humanidad, en lugar de sólo para los países tropicales como se suponía anteriormente. Ya se han documentado casos autóctonos de dengue en Francia y Croacia. El mosquito tigre también penetra cada vez más hacia el norte, a través de los Alpes, en Suiza”, afirma el Dr. Labhardt. Existen tres manifestaciones: la leve, atípica (fiebre indiferenciada, más común en niños), la clásica y la forma hemorrágica (normalmente con infección secundaria por otro serotipo). Los síntomas de la forma clásica son:

Fiebre alta
Inflamación de los ganglios linfáticos
Dolor de cabeza (retro-orbital, con movimientos oculares)
Mialgias y artralgias
Hiperestesia (por ejemplo, el chorro de la ducha)
Sintomatología gastrointestinal
Posiblemente síntomas respiratorios
Exantema, a menudo poco espectacular (enrojecimiento generalizado en los dos primeros días, erupción parecida al sarampión del tercer al quinto día).

El laboratorio suele mostrar leucopenia, trombocitopenia y aumento de las transaminasas.

Si se producen complicaciones hemorrágicas, suelen aparecer cuando cesa la fiebre, entre tres y cinco días después del inicio de los síntomas. El laboratorio muestra entonces una trombocitopenia grave y transaminasas elevadas. Clínicamente son típicas las petequias, las hemorragias espontáneas, el dolor abdominal y el deterioro del estado general hasta el shock.

También se producen derrames pleurales, ascitis y edema de vesícula biliar. Por lo tanto, es importante realizar un seguimiento clínico de los pacientes con dengue agudo incluso después de que se hayan recuperado de la fiebre. Los factores de riesgo de la fiebre hemorrágica del dengue (FHD) se resumen en la Tabla 1.

Opciones de tratamiento y diagnósticos diferenciales

El tratamiento es sintomático. Deben evitarse los AINE. El pronóstico para la forma clásica es bueno (convalecencia a menudo prolongada), para la FHD no tanto (sin terapia la mortalidad llega al 50%, con terapia en los países industrializados <1%).
Un posible diagnóstico diferencial con el dengue es el chickungunya (transmisión de persona a persona a través de mosquitos Aedes). Clínicamente, la enfermedad se presenta con fiebre alta durante dos a cinco días, poliartralgia masiva (“enfermedad de los huesos rotos”) y un exantema hacia el tercer día en más del 50% de los pacientes. El laboratorio muestra linfopenia y trombocitopenia. Las complicaciones son muy poco frecuentes.

Infección aguda por VIH y malaria

“Pasemos ahora a la infección aguda por VIH. En cualquier caso, hay que decir que la prueba del VIH forma parte de la evaluación de todo viajero que regrese con fiebre. En caso de síndrome de seroconversión aguda, la mayoría de los expertos recomiendan hoy en día el inicio inmediato del tratamiento: la terapia antirretrovírica de gran actividad (TARGA) precoz disminuye rápidamente la carga vírica y, por tanto, la infecciosidad, y probablemente mejora el pronóstico a largo plazo”, resumió el Dr. Labhardt. Para el médico general, esto significa que en caso de síndrome de seroconversión aguda, la consulta con un especialista en VIH debe realizarse inmediatamente.

Cada año se registran unos 216 millones de episodios de paludismo en todo el mundo, el 81% de los cuales se producen en África. Aquí es donde se producen la mayoría de las muertes. En Suiza, el número de casos declarados de paludismo está disminuyendo. Los emigrantes que viven aquí y que visitan a sus amigos y parientes en África constituyen el mayor grupo de riesgo. Es menos probable que consulten a un asesor de viajes y, por tanto, menos probable que tomen profilaxis (por ejemplo, Malarone®, ^{Supracycline®}, ^Mephaquin®) .

“Desgraciadamente, aún no existen síntomas ni hallazgos en los exámenes clínicos que nos permitan diagnosticar o descartar el paludismo”, afirma el Dr. Labhardt. La regla de oro para el diagnóstico del paludismo sigue siendo la “gota gruesa”. A falta de experiencia en microscopía, la prueba rápida del paludismo combinada con un frotis sanguíneo puede utilizarse en caso de emergencia para descartar un paludismo grave hasta que la “gota gruesa” pueda ser evaluada por una persona con experiencia. El tratamiento del paludismo no complicado es con ^Riamet® (4 tbl. 2× tgl. [D1] y 4 tbl. 1× tgl. [D2 und 3]) o ^Malarone® (4 tbl. 1× al día durante tres días).

Fuente: “Contagiosos o repulsivos, en cualquier caso virulentos: los recuerdos de viaje en la consulta del médico de cabecera”, seminario en el congreso de la JHaS, 5 de abril de 2014, Thun

Literatura: