Las sociedades dermatológicas hacen hincapié en la necesidad de prevenir el cáncer de piel y cada vez más es también un tema de la agenda política sanitaria. Identificar los factores de riesgo del melanoma y el cáncer de piel blanca, informar sobre posibles medidas y desmentir mitos son sólo algunos aspectos. Una visión general de los datos actuales más importantes sobre la exposición a los rayos UV, el cribado, las opciones terapéuticas y mucho más.
El cáncer de piel se divide en cáncer de piel negra, melanoma y cáncer de piel no melanoma (CPNM). El CCNM hace referencia, por un lado, al gran grupo de cánceres de piel blancos, que se originan en las células epiteliales de la piel e incluyen el carcinoma de células basales (carcinoma basocelular/CBC) y el carcinoma de células escamosas (CCE) y, por otro, al carcinoma de células de Merkel, el sarcoma y el linfoma, que se dan con menor frecuencia.
Los términos prevención y precaución se utilizan como sinónimos. Esto incluye todos los esfuerzos médicos y sociales para promover la salud y prevenir las enfermedades y sus consecuencias. La prevención se divide en prevención primaria, prevención secundaria y prevención terciaria. Mientras que la prevención primaria intenta evitar el desarrollo de una enfermedad a través de diversas medidas, la prevención secundaria se entiende como la detección precoz a través de revisiones y exámenes preventivos. La prevención terciaria tiene como misión evitar la progresión de las enfermedades que ya se han producido y, de este modo, tratarlas en una fase temprana y prevenir las recidivas [1].
En el contexto del cáncer de piel, la prevención consta de los tres pilares siguientes:
- Información y educación sobre la radiación UV, el desarrollo del cáncer de piel y las medidas de protección como la protección física, química y con luz textil.
- Revisiones clínicas periódicas y exámenes cutáneos con microscopio óptico
- Terapia precoz de precursores de cáncer de piel o tumores in situ mediante procedimientos superficiales o mínimamente invasivos para el carcinoma de células basales o el carcinoma de células escamosas.
Prevención primaria
Los facilitadores más importantes de la prevención primaria son el médico de familia y el dermatólogo, así como las comunidades, los grupos de defensa y la política. Las tareas de los médicos generalistas y los dermatólogos en la prevención primaria consisten en identificar a las personas de riesgo y los comportamientos de riesgo, concienciarles de los peligros del sol y la luz UV y educar a los pacientes en el uso correcto de la protección solar, que se basa sobre todo en el tipo de piel y el índice UV. Las partes interesadas y los municipios llevan a cabo una política sanitaria informando a la población y definiendo acciones médicas preventivas en el ámbito del ocio y el trabajo.
Los peligros de los rayos UV y el desarrollo del cáncer de piel
El 4% de la radiación solar consiste en radiación UV. Los rayos UV son longitudes de onda electromagnéticas invisibles de 30-400 nm y se dividen en UVA de onda larga (400-315 nm), UVB de onda media (315-280 nm) y UVC de onda corta (280-100 nm). Mientras que los rayos UVA, además de desencadenar dermatosis ligeras, son los principales responsables del envejecimiento prematuro de la piel y de las arrugas, contribuyen a la carcinogénesis cutánea a través de daños indirectos en el ADN mediante la fotooxidación y la formación de radicales de oxígeno. La fotocarcinogénesis de la radiación UVB conduce a la formación de dímeros de pirimidina mediante la interacción directa con el ADN y, por tanto, a la mutación del gen supresor de tumores p53 y, por consiguiente, a que las células dañadas no se sometan a la apoptosis. El 60-100% de todos los carcinomas basocelulares y escamosos presentan mutaciones en el gen p53. La fotocarcinogénesis se ve reforzada por la radiación UV que desencadena una inmunosupresión general, que también se utiliza en fototerapia. Los UVB siguen siendo especialmente responsables del desarrollo del eritema solar y de la callosidad fisiológica lumínica (hiperplasia epidérmica con acantosis e hiperqueratosis histológicas). El peligro de la UVC existe especialmente en la alta montaña y por el riesgo de desencadenar una queratoconjuntivitis fotoeléctrica [2].
El 50% de la exposición UV a lo largo de la vida se produce durante las horas del mediodía, entre las 11 y las 14 . Las quemaduras solares graves antes de los 15 años aumentan entre 3 y 5 veces el riesgo de melanoma, por lo que se atribuye principalmente a la luz UV una función iniciadora y promotora en el desarrollo del melanoma, con la excepción del melanoma lentigo maligno. Pero la radiación UV artificial de las camas de bronceado a una edad temprana también aumenta el riesgo de cáncer CBC en un 30%, CCE en un 70% y melanoma en un 60%.
Tipos de piel e índice UV
Existen 6 tipos de piel según Fitzpatrick, basados en el grado de pigmentación de la eumelanina de la piel determinado genéticamente y en la capacidad de reaccionar a la radiación UV con un ajuste o aumento de la melanina. En Europa Central y Suiza, los tipos de piel II y III son los más comunes, seguidos por el tipo de piel IV en las personas de ascendencia meridional (por ejemplo, italiana) o el tipo de piel I de los países del norte de Europa. Cuanta más melanina tenga la piel, mayor será el tiempo de autoprotección, que se define como el tiempo que se tarda en exponerse al sol sin protección y sin enrojecerse con un índice UV de 8. Esto puede variar desde unos pocos minutos para la piel de tipo I hasta unos 40 minutos para la piel de tipo IV. La tabla 1 describe los 6 tipos de piel y el tiempo de autoprotección.
El índice UV (UVI) es una medida estacional, diaria y dependiente de la ubicación de la intensidad de la radiación UV procedente del sol (potencia radiante de la radiación efectiva para la piel por área en vatios por metro cuadrado), oscila entre 1 y 11+ y está determinada principalmente por la posición del sol. Además, la capa de ozono, las condiciones meteorológicas (nubes), la altitud y los reflejos del agua, la arena y la nieve influyen en los valores efectivamente alcanzados. Cuanto mayor sea el UVI, más rápido se producirá una quemadura solar y más nociva será la radiación UV. El UVI es más alto en los días despejados que en los muy nublados, significativamente más alto en verano que en invierno y experimenta aquí un fuerte aumento al mediodía, por lo que debe evitarse especialmente el sol de mediodía (Fig. 1). A partir de UVI 3, es necesario aplicar un protector solar. Con valores crecientes, se recomienda la combinación con una protección textil contra la luz, como una camiseta, un sombrero o unas gafas de sol. A partir del índice 8 (mediodía en los meses de verano en Suiza), pasar tiempo al aire libre sólo debe hacerse con una potente protección contra la luz o incluso evitarse por completo; la dermatitis solar puede desarrollarse sin protección a partir de los 15 minutos [3].
Medidas de protección como la protección física, química y contra la luz textil
Antes de adoptar cualquier medida de protección, es esencial evitar la radiación UV natural (sol) o artificial (solarium). Hasta cierto punto, la piel también tiene una protección fisiológica contra la luz (melanina, callo luminoso). Los protectores solares se dividen en protectores solares físicos o químicos y protectores solares textiles. El factor de protección solar (FPS/FS) indicado en las cremas solares europeas se refiere exclusivamente a la radiación UVB y describe la prolongación del tiempo de exposición antes de que se produzca el enrojecimiento en relación con la piel desprotegida; así, un FPS 10 prolonga el tiempo de exposición en un factor de 10. El FPS (factor de protección solar) americano no es equivalente al FPS europeo; en comparación, debe deducirse un factor de protección del 30% [4].
En las cremas solares con fotoprotección física se añaden pigmentos minerales como óxido de titanio, óxido de zinc, óxido de hierro, caolín, talco, que reflejan y dispersan la mayor parte de la luz ultravioleta. Éstos suelen tener un efecto blanco opaco que se percibe como molesto, pero éste es mucho menos pronunciado en los modernos filtros UV compuestos por nanopartículas. Por el contrario, los filtros UV químicos provocan la absorción de la luz UV y, basándose en la ley de Stokes, un desplazamiento de la longitud de onda de la radiación electromagnética y, por tanto, su conversión en calor. En Suiza se utilizan principalmente sustancias como el butilmetoxidibenzoilmetano, el octocrileno y el etilhexilmetoxicinamato (EHMC). Como desventaja, hay que mencionar que tienen un potencial para desarrollar alergias de contacto y se sospecha que influyen en el sistema hormonal.
El protector solar debe aplicarse 30 minutos antes de la exposición al sol. Aplíquese generosamente protectores solares con un factor de protección solar alto (al menos FPS 30, mejor FPS 50) con filtros UVA y UVB y renuévelos después del baño o de sudar mucho. Al aplicar la crema, preste especial atención a las terrazas solares como el hélix de la oreja, la frente, la nariz, la coronilla y los hombros. Los adultos deben llevar, en la medida de lo posible, sombreros de montura ancha y gafas de sol con filtro UV (100% de protección UV hasta 400 nm). Para la protección solar textil, busque productos de calidad con el etiquetado UPF (factor de protección ultravioleta) y elija al menos UPF 30. La sombra reduce la exposición a los rayos UV en un 50%, por lo que también es una buena medida de protección adicional. Los niños pequeños de hasta un año no deben exponerse al sol en absoluto y deben jugar a la sombra entre las 11.00 y las 15.00 horas y protegerse con sombreros y gafas de sol.
Los pacientes suelen sacar a relucir el argumento de que necesitan la exposición al sol para su equilibrio de vitamina D. Hay que decir que la vitamina D también tiene un efecto protector contra el melanoma. Sin embargo, el tiempo de exposición sin protección necesario para la producción de vitamina D desencadenada por los rayos UV es sólo de unos 10-20 minutos diarios en la cara, las manos y los antebrazos. Ni un solo estudio pudo demostrar un descenso de los niveles de vitamina D por el uso regular de protección solar. Esto se debe probablemente a que, incluso cuando se aplica un FPS 30, sólo se filtra el 97% de los rayos UVB y el 3% restante es suficiente para la producción de vitamina D. En los meses de invierno, el sol es demasiado débil para desencadenar suficiente vitamina D, por lo que se suele recomendar su sustitución durante esta época [5].
Política sanitaria, protección de los trabajadores y campañas de información
La prevención primaria se ha vuelto indispensable en el ámbito de la protección de los trabajadores. El Seguro Suizo de Accidentes (SUVA) informa en su página web de que cada año se producen 1.000 casos de enfermedades de cáncer de piel en el trabajo a causa de la radiación UV y señala especialmente el uso de un sombrero con visera en la frente y protección para la nuca durante el trabajo al aire libre [6]. La Sociedad Suiza de Dermatología y Venereología (SGDV) también subraya la necesidad de prevenir el cáncer de piel en el lugar de trabajo llamando la atención sobre el hecho de que existe un riesgo entre tres y cinco veces mayor cuando se trabaja al aire libre en el Día Suizo de la Dermatosis 2018 [7].
En Austria, destaca la campaña informativa “Sol sin remordimientos” de la Ayuda Austriaca contra el Cáncer en colaboración con la Sociedad Austriaca de Dermatología y Venereología (ÖGDV), que cuenta ya con más de 30 años de existencia, en la que se informa ampliamente a la población sobre la protección solar, los daños causados por el sol y la prevención del cáncer de piel [8]. En Australia, la prevención primaria de la salud está muy escrita debido a que la exposición a los rayos UV es un 40% mayor y se dirige especialmente a los niños. Desde hace muchos años, allí se llevan trajes protectores de cuerpo entero resistentes a los rayos UV para el ocio y el baño. Recientemente se han intensificado las medidas preventivas en las escuelas, de modo que se han desarrollado uniformes escolares de la variedad de manga larga, se han colocado envases de 5 kg de crema solar en las escuelas para que todos los niños puedan sacarla gratuitamente, y las pausas para el almuerzo se han pasado en el interior en lugar de en el patio de la escuela.
Prevención secundaria
La prevención secundaria en el contexto del cribado del cáncer de piel es la detección precoz de los tumores cutáneos y sus precursores. Las herramientas para ello son la exploración clínica periódica y la microscopía de luz reflejada, especialmente para las lesiones cutáneas pigmentadas. Sin embargo, en el examen clínico es importante saber qué buscar, por lo que el conocimiento de las frecuencias y la distribución de los tumores, así como los signos clínicos y de microscopía óptica, desempeñan un papel importante.
El cribado clínico y con microscopio óptico del cáncer de piel blanca
El carcinoma basocelular es el tumor cutáneo maligno más frecuente en el ser humano, con una prevalencia a lo largo de la vida del 30%. Tras la aparición de un CBC, existe un 30% de posibilidades de que se desarrolle un segundo carcinoma basocelular en un plazo de 5 años. El CBC nodular (50%) es el más frecuente, seguido del CBC esclerodermiforme (25%) y el CBC superficial (15%). La localización más frecuente es la zona de la cabeza, aquí sobre todo en la zona de la nariz, el ángulo interno del ojo, el pómulo y la frente, así como la zona del torso.
El carcinoma de células escamosas (CCE) es el segundo cáncer de piel más frecuente, se da dos veces más en hombres que en mujeres y es especialmente común en el grupo de edad de 50-70 años. Aparecen hasta en un 80% en la zona de la cabeza, sobre todo en el capilicio alopécico, las orejas y el labio inferior. En las extremidades, se encuentran en el dorso de las manos, las caras extensoras de los dedos y la parte inferior de las piernas.
La queratosis actínica (QA), precursora del carcinoma de células escamosas, es un CCE in situ y un signo de piel dañada por la radiación UV crónica con una prevalencia del 15% en hombres y del 6% en mujeres en Europa. A los 70 años, la incidencia de la enfermedad aumenta incluso hasta el 34% en los hombres y el 18% en las mujeres [9]. La distribución corresponde al CCE, pero lo que es más relevante con respecto a las alternativas terapéuticas es el grado de expresión, que se divide en grados I-III según Olsen (QA precoz, avanzado y a largo plazo). El grado I muestra unas pocas manchas rojizas rugosas bastante palpables, posiblemente ligeramente escamosas. Las QA de grado II son placas queratinizadas rojas claramente visibles y palpables, planas o ligeramente elevadas. Las QA de grado III más antiguas se presentan como lesiones verrugosas firmemente ancladas con superficies irregularmente jorobadas de color variable (Fig. 2).
La extensión se divide a su vez en pocas QA (<5), QA múltiples (>6) y carcinización de campo y se tiene en cuenta el tipo, que puede ser eritematoso descamativo, queratósico hasta la formación de un cornu cutaneum, pigmentado y liquenoide. Aunque éstas crezcan muy lentamente, existe una indicación de tratamiento en el sentido del cribado del cáncer de piel para todas las CCA, ya que alrededor del 10-20% de todos los pacientes con queratosis actínicas múltiples desarrollan un CCE en el curso de su tratamiento.
Por lo tanto, se recomiendan exámenes de detección regulares con especial atención a los lugares de predilección, al menos una vez al año para el primer CBC o CCE; al menos dos veces al año a partir de los 50 años, el segundo cáncer de piel blanca o también en presencia de queratosis actínicas múltiples. Recientemente, han surgido asociaciones documentadas entre el uso a largo plazo de hidroclorotiazida (HCT) a una dosis acumulada de más de 50 g y el desarrollo de cáncer de piel blanca. Por ejemplo, el riesgo de CCB es 1,3 veces mayor y el de carcinoma de células escamosas incluso de 4 a 7,7 veces mayor. Por lo tanto, es aconsejable preguntar activamente a los pacientes sobre la toma de HCT, incluirla en los intervalos de detección y, si es necesario, proporcionar información al médico de cabecera.
El diagnóstico del cáncer de piel AK y blanco se realiza clínicamente, mediante un microscopio de luz reflejada y, si no está claro, mediante una biopsia de muestra. La clínica del CBC depende principalmente del tipo y la localización. A menudo se encuentra un nódulo o placa brillante de color rosado o marrón con aspecto ceroso o incluso cicatricial. A menudo hay una herida o ulceración que no cicatriza, acentuación marginal en forma de cordón perlado y vasos arborescentes bizarros (Fig. 3).
El signo clínico clásico del CCE es un nódulo o placa indurada de color rojo, rugoso o con bultos. El nódulo suele ser blanquecino y córneo, a veces cubierto de costras o, a medida que progresa, ulcerado y sanguinolento.
El cribado clínico y por microscopía de luz reflejada del melanoma
La localización más frecuente del melanoma en ambos sexos es la espalda, con un 24%, seguida de la parte inferior de las piernas en las mujeres. Sólo el 25% de los melanomas surgen de nevus preexistentes, la proporción mucho mayor surge de novo en pieles previamente poco visibles. Dos tercios de los melanomas avanzados son descubiertos por la pareja a través de su conspicuidad clínica, que posteriormente conduce a una evaluación y diagnóstico por parte del dermatólogo. El melanoma lentigo maligno es una enfermedad típica de la vejez con un pico entre los 60 y los 80 años y se localiza principalmente en la cara.
Los intervalos de cribado estándar son de una vez al año, siendo la dermatoscopia la técnica de examen más importante en este caso. El punto fuerte del dermatoscopio manual clásico es la evaluación de los nevus individuales en el contexto del cuadro general (fenómeno del “patito feo”). Sin embargo, la desventaja de este método es que siempre representa sólo una instantánea. La microscopía digital de luz reflejada ofrece la ventaja de la comparación directa de imágenes a lo largo del tiempo y, por tanto, tiene su punto fuerte en la detección de melanomas tempranos. Por lo tanto, en pacientes de riesgo con, por ejemplo, síndrome de nevus displásico, tiene sentido combinar ambos métodos y realizarlos a intervalos de 6 meses.
El enfoque dermatoscópico descriptivo con análisis de patrones describe algoritmos sencillos para la evaluación de las lesiones pigmentadas. Si la lesión consta de más de un color o patrón, o parece caótica, el examinador debe realizar a continuación una comprobación de la presencia de criterios de malignidad. Si se encuentran, se extirpa la alteración cutánea con sospecha potencial de melanoma [10].
El autoexamen regular de la piel del paciente es otra herramienta preventiva importante. Aquí se le indica que evalúe sus nevus según la regla ABCDE (Fig. 4).
A (Asimetría) corresponde a una desigualdad del dibujo en relación con la línea central, B (Irregularidad del borde) a un borde irregular, C (Variación del color) a diferentes colores como gris, negro, rojo o blanco, D (Diámetro) a un diámetro superior a 5 mm o a un crecimiento del tamaño y E (Elevación) a un crecimiento del grosor.
Prevención terciaria
El último pilar de la prevención del cáncer de piel es la prevención terciaria, que incluye la terapia precoz del cáncer de piel y evita así su progresión. Mientras que en el melanoma el enfoque terapéutico en todas las fases es la escisión y, si es necesario, la reexcisión, en el CBC y el CCE múltiples terapias locales, procedimientos superficiales o mínimamente invasivos evitan la progresión de los tumores in situ hacia la carcinomatosis invasiva.
La elección del método se realiza en función de la extensión de la QA (carcinización dispersa, múltiple y de campo), el grado de expresión de la QA (grado I-III) y el tipo (eritematosa frente a queratósica). En el caso de lesiones únicas, la crioterapia mediante métodos de contacto o pulverización con nitrógeno líquido es la terapia de elección. En caso necesario, la crioterapia se repite al cabo de 3 meses si la respuesta es insuficiente. Como alternativa, especialmente en las lesiones hiperqueratósicas de grado III, puede realizarse un curetaje, alternativamente en combinación con la electrodesecación del lecho de la herida, pero esto puede provocar un retraso en la cicatrización de la herida en pacientes de edad avanzada, o puede utilizarse un procedimiento ablativo con láserde CO2 o de erbio-YAG.
Las lesiones aisladas o la infestación limitada pueden tratarse bien con mebutato de ingenol en gel al 0,015% una vez al día durante tres días consecutivos en la cara o al 0,05% durante 2 días en el cuerpo. La ventaja es el corto tiempo de aplicación con la desventaja de una reacción local fuerte y a menudo difícil de controlar. En los casos de QA múltiple y especialmente hiperqueratósica, se recomienda la terapia local en combinación de ácido salicílico al 10% con fluorouracilo al 0,5% una vez al día durante un máximo de 12 semanas. Si se encuentran múltiples AK de diferentes grados y tipos, se recomienda Imiquimod 5% tres veces a la semana durante 4 semanas y si es necesario otro ciclo durante 4 semanas o Fluorouracil 5% en crema dos veces al día durante 3 semanas. En los casos de queratinización y descamación más graves, puede ser útil una terapia previa con urea, ácido salicílico o retinoides tópicos. Con todas las terapias locales, la educación exhaustiva del paciente sobre el modo de acción y la reacción local esperada es la clave del éxito. El paciente debe saber que se producirá una reacción inflamatoria violenta. Lo mejor es apoyar la aclaración con material visual y realizar un control en la consulta en el momento de reacción más esperado.
En caso de cancerización de campo con infestación de grado I, se recomienda una terapia local de gran superficie con gel de diclofenaco al 3% dos veces al día durante 12 semanas, seguida de un control del éxito en la consulta. Si las QA son numerosas pero ya avanzadas y existen desde hace tiempo, la terapia fotodinámica (TFD) con 5-ALA (ácido 5-aminolevulínico) o como MAL-PDT (metilaminolevulinato) es la terapia de elección. Esto se lleva a cabo como PDT de luz diurna o convencionalmente con una lámpara de irradiación. La ventaja de la TFD con luz diurna reside en la sencillez de manejo y el escaso desarrollo del dolor, pero la desventaja en este caso es la menor controlabilidad del resultado debido a factores como el tiempo, la conformidad, etc. En la TFD de interior clásica con lámpara de irradiación, se aplica MAL o 5-ALA tras el acondicionamiento de la zona de tratamiento y la eliminación de las hiperqueratosis y se protege de la exposición a la luz durante tres horas bajo un vendaje oclusivo. A continuación, se expone a una luz roja intensa de 37 J/cm². Durante la charla educativa, es importante llamar la atención del paciente sobre la sensación de calor y dolor durante el tratamiento, así como sobre la reacción inflamatoria máxima (Fig. 5) con enrojecimiento, hinchazón, pústulas, secreción y costras normalmente al tercer día postintervención, y concertar una revisión en la consulta en caso de terapia inicial. La TFD dos veces por semana también es un tratamiento alternativo para el carcinoma basocelular superficial, al igual que la crioterapia y el curetaje con electrodesecación.
Mensajes para llevarse a casa
- Sólo los pacientes informados saben protegerse de los rayos UV y reconocer sus consecuencias en una fase temprana.
- Evitar el sol del mediodía de 11 a 14 horas y aplicarse regularmente crema solar son las dos medidas preventivas más importantes.
- La cabeza, la cara y la espalda deben examinarse siempre de cerca debido a la distribución de probabilidades del cáncer de piel.
- Es esencial una amplia educación del paciente sobre la reacción inflamatoria que cabe esperar con todas las terapias locales y la terapia fotodinámica para las queratosis actínicas.
Literatura:
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- Habif TP: Dermatología clínica: guía en color de diagnóstico y terapia. Sexta edición. Louis, Missouri: Elsevier, 2016.
- Oficina Federal de Salud Pública: Hoja informativa – Vitamina D y radiación solar, 08.06.2017. www.bag.admin.ch, último acceso 02.05.2019
- Seguro suizo de accidentes. Sol, calor, rayos UV y ozono. www.suva.ch/de-ch/praevention/sachthemen/sonne-hitze-uv-und-ozon, último acceso 02.05.2019
- Mainetti C: Comunicado de prensa Alarma en la dermatología suiza: Aumento de las enfermedades profesionales causadas por el sol, 2018, Sociedad Suiza de Dermatología y Venereología. https://my.derma.ch/, último acceso 02.05.2019
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- Stockfleth E, et al: Guideline Actinic Keratosis, Charité Universitätsmedizin Berlin 2004.
- Kittler H, Tschandl P: Dermatoscopia: Análisis del patrón de las lesiones cutáneas pigmentadas y no pigmentadas, 2ª ed. rev. Circulación. Viena: Facultas, 2015.
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2019; 29(3): 13-18
