La forma de evaluar y tratar la osteoporosis depende de varios requisitos previos: Por un lado, hay que evaluar individualmente qué factores de riesgo presenta un paciente para el desarrollo de osteoporosis o para las denominadas fracturas por fragilidad en su conjunto. Además, la edad, por supuesto, desempeña un papel, pero también el sexo, así como el estado menopáusico y otros procesos secundarios asociados. En el congreso de la EULAR celebrado en París se debatieron diversas posibilidades de diagnóstico, profilaxis y terapia.
La Dra. Pilar Peris Bernal, de Barcelona, señaló que la osteoporosis en los hombres suele estar asociada a causas secundarias. En el laboratorio pueden recogerse calcio y fosfato séricos, fosfatasa alcalina, hemograma completo, ferritina, valores de la función hepática y renal, electroforesis de proteínas, calcio en orina de 24 h, 25-hidroxivitamina D y testosterona. Además, pueden analizarse los llamados “marcadores de recambio óseo”. La densitometría ósea, un examen radiológico de la columna vertebral y, por supuesto, el historial clínico y la exploración física (altura/peso) sirven como herramientas de diagnóstico. “El diagnóstico de osteoporosis incluye una puntuación T de <-2,5”, explicó el Dr. Peris Bernal.
Para el diagnóstico, en general debe tenerse en cuenta que algunos tipos de osteoporosis secundaria (como la forma inducida por glucocorticoides) muestran fracturas con valores de densidad mineral ósea más elevados, y que otras enfermedades óseas metabólicas (por ejemplo, la osteomalacia) pueden a su vez inducir fácilmente a confusión en el diagnóstico diferencial.
Profilaxis y terapia
Según el Dr. Peris Bernal, la elección del tratamiento farmacológico adecuado, es decir, el tipo de agente antiosteoporótico, la vía de administración, la duración óptima y el seguimiento de la terapia dependen de las características individuales del paciente y del riesgo de fractura. “Por ejemplo, aunque los bifosfonatos se utilizan habitualmente en mujeres posmenopáusicas y hombres con osteoporosis, deben emplearse con precaución en pacientes premenopáusicas. Otras opciones no farmacológicas como la vertebroplastia percutánea para el tratamiento de las fracturas vertebrales dolorosas también requieren una selección adecuada de los pacientes”, afirma. Los factores de riesgo importantes de nuevas fracturas vertebrales no son sólo un nivel bajo de 25-OH vitamina D (<20 ng/ml) o el aumento de la edad, sino también el número de vertebroplastias percutáneas (>1). Según el Dr. Peris Bernal, la vertebroplastia sólo debe utilizarse, por tanto, en pacientes seleccionados con dolor vertebral sintomático persistente y sin respuesta suficiente a la terapia conservadora. “Sin embargo, estos pacientes también deberían recibir una terapia específica para la osteoporosis y corregir la carencia de vitamina D”, afirma el experto.
El requisito previo básico para la terapia de la osteoporosis, pero también para su profilaxis, es un equilibrio adecuado de vitamina D y calcio, así como la abstinencia de alcohol y tabaco. “Las ingestas de calcio recomendadas para adultos mayores de 50 años (incluidas las mujeres posmenopáusicas) son de 1200 mg/tgl. y un nivel de vitamina D de al menos 50 nmol/l. Se ha demostrado que muchos europeos -especialmente los que padecen dolencias reumáticas- no alcanzan este valor mínimo e incluso presentan una carencia grave [1,2]”, afirma el Dr. Peris Bernal.
En la osteoporosis idiopática masculina también se utilizan los bifosfonatos, la teriparatida y el denosumab. Para la osteoporosis masculina secundaria puede considerarse:
Hipogonadismo: terapia hormonal, bifosfonatos, teriparatida, denosumab
Inducida por glucocorticoides: Bisfosfonato, Teriparatida
Alcoholismo: abstinencia de alcohol.
“La terapia hormonal está específicamente indicada en hombres jóvenes con síntomas asociados y, por supuesto, sin contraindicaciones”, afirma el Dr. Peris Bernal.
Mujeres premenopáusicas
La osteoporosis también suele estar asociada a causas secundarias en las mujeres premenopáusicas. En el laboratorio, pueden recogerse de nuevo los valores mencionados (en lugar de la testosterona 17-β-estradiol). En principio, existen más bien pocos estudios sobre las posibles opciones terapéuticas en esta población.
Los enfoques terapéuticos en este caso también incluyen un equilibrio adecuado de vitamina D y calcio, ejercicio y abstinencia de alcohol y tabaco. Después se trata la posible enfermedad asociada o el hipogonadismo y sólo entonces se considera una terapia farmacológica específica.
“En un estudio retrospectivo [3] de pacientes jóvenes con osteoporosis idiopática (premenopáusicas), investigamos el efecto de un enfoque conservador (vitamina D/calcio y ejercicio) sobre la densidad mineral ósea”, afirma el Dr. Peris Bernal. “Por término medio, el periodo de seguimiento fue de tres años. La densidad mineral ósea en las vértebras lumbares y el cuello femoral se evaluó al inicio y después anualmente. Los pacientes tenían una o más fracturas por fragilidad y/o una puntuación Z <-2. Habíamos descartado causas secundarias en todos los pacientes. De hecho, el tratamiento con calcio y vitamina D y el aumento de la actividad física mostraron un claro efecto sobre la densidad mineral ósea: ésta aumentó significativamente al cabo de dos y tres años. No se observaron nuevas fracturas esqueléticas durante el periodo de seguimiento”.
En pacientes de alto riesgo (con amenorrea y/o fracturas) debe considerarse el tratamiento farmacológico específico clásico. Los bifosfonatos y la teriparatida deben utilizarse tras evaluar el riesgo y valorar cuidadosamente cualquier contraindicación. Si está indicado, considere el uso de bifosfonatos con mayor retención ósea. Además, según el Dr. Peris Bernal, se recomienda la anticoncepción durante la terapia farmacológica.
“En resumen, el enfoque terapéutico de esta afección debe comenzar siempre con la evaluación del riesgo individual de fractura y de los factores de riesgo generales y, si es posible, su reducción, para después, en un segundo paso si es necesario, seleccionar la medicación más adecuada para la osteoporosis”, resumió el Dr. Peris Bernal.
Inhibir la resorción ósea, mantener la transducción de señales
La osteoporosis es el resultado de un desequilibrio durante la continua renovación ósea (remodelación): La resorción ósea supera a la formación ósea. Como resultado, la masa ósea disminuye, la estructura ósea se deteriora y las fracturas son más probables. La enzima catepsina K interviene de forma central en la degradación de la matriz ósea a través de los osteoclastos, por lo que resulta adecuada como diana terapéutica. El odanacatib es un inhibidor específico de la catepsina K que aún no ha sido aprobado: bloquea la resorción ósea por la catepsina K, pero deja los osteoclastos funcionalmente intactos y, por tanto, no interfiere en la transducción de señales entre osteoclastos y osteoblastos. Esto es significativo porque, según una nueva investigación, el intercambio entre los dos tipos de células es fundamental para la formación de hueso nuevo.
Según el Dr. Roland Chapurlat, de Lyon, los estudios clínicos demuestran que el odanacatib aumenta de forma continua la densidad mineral ósea, reduce la resorción ósea y mantiene la formación de hueso. La densidad ósea mejora en varias partes del cuerpo.
¿De qué datos clínicos se dispone?
El seguimiento prolongado de un estudio de fase II demostró el éxito a largo plazo en la resorción ósea y la densidad ósea: 399 mujeres posmenopáusicas con una puntuación T entre – 2,0 y – 3,5 en la columna vertebral y la cadera participaron en el estudio de referencia de dos años. Se les asignó aleatoriamente a recibir placebo u odanacatib una vez a la semana en dosis de 3, 10, 25 ó 50 mg más vitamina D(3) y calcio. Los resultados de la fase de extensión preespecificada a cinco años se publicaron en 2012 [4].
13 pacientes tomaron odanacatib 50 mg de forma continuada durante cinco años. Consiguieron una mejora media de la “densidad mineral ósea” (DMO) en la región lumbar del 11,9% (frente al – 0,4% de las mujeres que cambiaron al placebo al cabo de dos años). Un análisis conjunto mostró que las mujeres que habían recibido odanacatib en dosis de 10-50 mg de forma continuada durante cinco años (n=26-29) presentaban una mejora media de casi el 55% en los marcadores clave de resorción ósea. Los valores de los marcadores de formación ósea, por otro lado, permanecieron casi iguales desde el inicio. La densidad ósea en la columna y la cadera aumentó con dosis de 10-50 mg a lo largo de los cinco años, con una buena tolerabilidad del fármaco. Los efectos fueron reversibles, es decir, la densidad ósea volvió a disminuir tras la interrupción y la resorción ósea aumentó.
Brixen et al. confirmó los resultados en 2013 [5]. En 214 mujeres posmenopáusicas, el odanacatib a la dosis de 50 mg/semana mostró:
- un aumento significativo (p<0,001) del valor de la DMO relacionada con el área de la columna lumbar al cabo de un año (un 3,5% superior al placebo);
- un valor significativamente inferior en el marcador de resorción ósea que con el placebo después de seis meses y después de dos años (p<0,001);
- un valor en el marcador de formación ósea comparable al placebo al cabo de dos años;
- un aumento significativo (p<0,001) del valor de la DMO relacionada con el volumen trabecular de la columna vertebral y del valor de la DMO relacionada con el volumen integral/trabecular de la cadera después de seis meses (en comparación con el placebo);
- un perfil de efectos secundarios comparable al del placebo.
“Así que, de nuevo, el odanacatib redujo la resorción ósea y mantuvo la formación de hueso”, afirma el profesor Chapurlat. “También se observó que el tratamiento con el agente mejoraba la microarquitectura trabecular, el grosor cortical y la resistencia ósea en el radio distal y la tibia distal [6]”.
Actualmente se está cerrando un ensayo de fase III con más de 16.000 pacientes posmenopáusicas con osteoporosis y con el criterio de valoración principal de la reducción del riesgo de fractura. Debido a los sólidos datos provisionales de eficacia observables en una fase temprana y a un buen perfil beneficio-riesgo, se recomendó la interrupción precoz en 2012. Sin embargo, se está llevando a cabo una fase de extensión ciega. Proporcionará datos de un periodo total de cinco años hasta su finalización.
Fuente: “Osteoporosis”, presentación en el Congreso EULAR, 11-14 de junio de 2014, París.
Literatura:
- Haller J: El estado vitamínico y su adecuación en los ancianos: una visión internacional. Int J Vitam Nutr Res 1999 mayo; 69(3): 160-168.
- Aguado P, et al: Niveles bajos de vitamina D en mujeres posmenopáusicas ambulatorias de una clínica reumatológica de Madrid, España: su relación con la densidad mineral ósea. Osteoporos Int 2000; 11(9): 739-744.
- Peris P, et al: Evolución de la densidad mineral ósea en mujeres premenopáusicas jóvenes con osteoporosis idiopática. Clin Rheumatol 2007 Jun; 26(6): 958-961.
- Langdahl B, et al: Odanacatib en el tratamiento de mujeres posmenopáusicas con baja densidad mineral ósea: cinco años de terapia continuada en un estudio de fase 2. J Bone Miner Res 2012 Nov; 27(11): 2251-2258.
- Brixen K, et al: Densidad ósea, recambio y fuerza estimada en mujeres posmenopáusicas tratadas con odanacatib: un ensayo aleatorizado. J Clin Endocrinol Metab 2013 feb; 98(2): 571-580.
- Cheung A, et al: Efectos del Odanacatib en el radio y la tibia de mujeres posmenopáusicas: Mejoras en la geometría ósea, la microarquitectura y la resistencia ósea estimada. J Bone Miner Res 2014 Feb 12. doi: 10.1002/jbmr.2194. [Epub ahead of print].
ESPECIAL DEL CONGRESO 2014, 5(2): 36-39
