La profundidad de la quemadura es decisiva para la estrategia de tratamiento

Las lesiones térmicas son frecuentes y pueden ser graves. Los objetivos del cuidado de heridas son un tratamiento poco doloroso y una curación rápida con el menor número posible de cicatrices. La directriz de la Sociedad Alemana de Medicina de Quemados publicada en febrero de 2021 resume los principios terapéuticos más importantes en un capítulo aparte.

Otros temas de la directriz son los primeros auxilios (pre)clínicos, el diagnóstico y el postratamiento cualificado de la piel lesionada [1]. La principal causa de quemaduras en Europa Central es la exposición directa a las llamas, seguida de las quemaduras por explosión, las quemaduras por contacto y los accidentes eléctricos. El resto se debe a otros daños térmicos como la exposición al sol. Más de la mitad de los casos de lesiones por quemaduras se producen en el entorno doméstico y alrededor de una quinta parte son consecuencia de un accidente laboral. Para lograr un objetivo terapéutico óptimo, cualquier tratamiento de lesiones térmicas debe llevarse a cabo de forma interdisciplinar por profesionales designados en quemaduras. Incluso las quemaduras de poca extensión pueden provocar cicatrices considerables. Debido a los déficits funcionales y/o estéticos, las cicatrices pueden estigmatizar de por vida a los pacientes afectados.

Evaluación del grado de combustión

Además de la localización de la quemadura y la extensión global, la profundidad de la quemadura es el criterio más importante para elegir la estrategia de tratamiento adecuada. Siempre debe tenerse en cuenta el estado general del paciente. La evaluación definitiva de la profundidad de la quemadura basada en el lecho de la herida debe ir precedida de la eliminación de las ampollas cutáneas que puedan haberse formado y la limpieza de la herida de restos.

La evaluación clínica de las heridas se basa en los criterios de profundidad de las quemaduras (grados 1-4) que figuran en la tabla  1. La quemadura de segundo grado, en la transición de la lesión dérmica superficial a la profunda, es difícil de evaluar clínicamente, sobre todo en lo que respecta a la necesidad de cirugía. Por lo tanto, se estableció el término quema de profundidad indeterminada. Las quemaduras de segundo grado que se curan en dos semanas tienen un riesgo bajo de desarrollar una cicatriz hipertrófica. Si una herida tarda más de tres semanas en cicatrizar, este riesgo aumenta considerablemente [2].

Terapia local y medidas adicionales de un vistazo

Un objetivo importante del tratamiento es favorecer el proceso de cicatrización de la herida y la calidad de vida y evitar complicaciones. El tratamiento de las heridas debe ser lo menos doloroso posible. El paciente debe ser informado sobre el tratamiento necesario, las posibles alternativas, los riesgos y las complicaciones de los distintos procedimientos terapéuticos.

GRADO 1: El tratamiento de la quemadura de primer grado debe ser conservador con pomadas nutritivas. El tratamiento antimicrobiano no es ni tópico ni sistémico. Por regla general, no es necesario un vendaje. Las quemaduras de primer grado son dolorosas, van asociadas a picores y se caracterizan por el enrojecimiento y el edema de la piel. El daño térmico sólo afecta a la epidermis. No se produce una pérdida sustancial de tejido. Por regla general, estas lesiones no requieren tratamiento hospitalario [3].

GRADO 2a: El tratamiento de la quemadura superficial de segundo grado implica la limpieza de la herida y una cobertura adecuada de la misma. La limpieza de la herida con desbridamiento debe realizarse en condiciones asépticas y debe asociarse al menor dolor posible. Los métodos mecánicos suaves (por ejemplo, cepillo, esponja) son adecuados para el desbridamiento de estas heridas. El objetivo del desbridamiento de la quemadura superficial de segundo grado es eliminar las ampollas de la quemadura, los cuerpos extraños, los contaminantes y los restos de la herida. La contaminación y los restos de la herida pueden afectar a su cicatrización [4,5]. El uso de soluciones desinfectantes es necesario para la limpieza de las heridas.

Para la colocación posterior pueden utilizarse apósitos oclusivos con sistemas de gestión inactivos, activos o biológicos:

• Se puede considerar el uso de sistemas de gestión que contengan plata.
• También puedenutilizarsesustitutos cutáneos temporales sintéticos o biológicos.
• Puede administrarse un tratamiento con pomadas cicatrizantes, miel medicada o pomadas antimicrobianas, posiblemente en combinación con otras cubiertas para heridas (por ejemplo, gasas grasas), aunque debe advertirse a los pacientes de la necesidad de una aplicación repetida, posiblemente dolorosa.

Se recomienda revisar las heridas hasta que cicatricen. En caso de infección clínicamente manifiesta, se aconseja el desbridamiento quirúrgico con extirpación del tejido infectado. Numerosos estudios han comparado los distintos sistemas de tratamiento de heridas, y no se ha encontrado superioridad de un sistema sobre otro en cuanto al tiempo de cicatrización [6].

GRADO 2b: En caso de una clasificación de profundidad clara con el diagnóstico de quemadura profunda de segundo grado, debe realizarse la extirpación del tejido necrótico, por ejemplo, mediante escisión tangencial. Puede considerarse el desbridamiento enzimático para la eliminación del tejido necrótico. El objetivo del desbridamiento de las heridas profundas por quemaduras de segundo grado es eliminar el tejido necrótico preservando el lecho vital de la herida. Para ello existen instrumentos especiales desarrollados para la cirugía de quemaduras [7].

• La limpieza enzimática de heridas es una nueva técnica interesante para eliminar suavemente el tejido quemado avital [8].
• En el caso de una herida profunda de segundo grado sin infección, debe realizarse un injerto de piel de grosor parcial en la misma operación, siempre que el tamaño y la localización de la herida y el estado del paciente lo permitan.
• Si no es posible realizar un injerto cutáneo de grosor dividido en una sola fase, la herida debe cubrirse con un sustituto cutáneo temporal estéril. En estos casos, es necesario un injerto autólogo de piel dividida en dos fases. Si el lecho de la herida es cuestionable para el injerto, también se recomienda cubrir temporalmente la herida con un sistema de gestión estéril o un sustituto de la piel. Debe considerarse una pronta reevaluación con un nuevo desbridamiento o un injerto de piel.
• En el caso de heridas profundas de segundo grado, puede ser necesaria una necrectomía epifascial en casos individuales justificados, como infección profunda de la herida, pacientes con quemaduras graves con operabilidad limitada o mayores riesgos quirúrgicos debido a la pérdida de sangre, ya que a menudo este método puede realizarse más rápidamente y con menor pérdida de sangre. Las medidas adecuadas para reducir la pérdida de sangre incluyen torniquetes o sustancias vasoactivas de aplicación tópica. Si la profundidad de la extensión no está clara (2a/2b), puede considerarse realizar un desbridamiento seguido de un tratamiento con sustitutos cutáneos temporales o apósitos antisépticos y esperar un máximo de tres semanas. En ausencia de cicatrización, deberá realizarse entonces un injerto de piel dividida.

GRADO 3: Dependiendo del tamaño y la localización de la herida, debe realizarse una necrectomía quirúrgica tangencial o epifascial . En casos justificados, la necrectomía tangencial también puede realizarse enzimáticamente. También en función del tamaño y la localización de la herida y del estado del paciente, se recomienda necrectomizar las heridas por completo o de forma secuencial en el momento oportuno. Si es posible, el defecto debe cubrirse con un injerto de piel de grosor parcial.

En caso de grandes defectos o estado crítico del paciente, puede realizarse una cobertura temporal con sustitutos cutáneos .

• Para ello pueden utilizarse sistemas de gestión inactivos, activos o producidos biotecnológicamente, así como sustitutos biológicos temporales de la piel. En estos casos, es necesario un injerto autólogo de piel dividida en dos fases. La eliminación de la piel desterrada es un requisito previo para una curación sin alteraciones.

La pronta extirpación de la piel quemada ha demostrado beneficios en términos de morbilidad y, en grupos específicos de pacientes, de mortalidad [4]. La cobertura precoz del defecto mediante un injerto cutáneo autólogo también conlleva una reducción de la morbilidad y la mortalidad [9].

• En el caso de una quemadura extensa que no pueda necrectomizarse e injertarse piel de grosor parcial al mismo tiempo, es aconsejable la cobertura temporal de la herida con piel ajena, sistemas de baja presión u otros sistemas de tratamiento de heridas. El objetivo en este caso es garantizar una cobertura de la herida con pocos gérmenes y minimizar la pérdida de fluidos de las heridas.
• En el caso de escaldaduras o quemaduras en las extremidades o el cuello o el tronco que afecten al menos a dos tercios de la circunferencia o sean circulares, considere la indicación de escarotomía. Debe evaluarse el estado actual y previsto de la inflamación y la perfusión actual de las extremidades afectadas, así como los parámetros de ventilación (resumen 1). La escarotomía describe la incisión de la costra de la quemadura o de la herida de la quemadura. No es necesario cortar todo el tejido graso subcutáneo excepto los músculos. Si está indicada, la escarotomía es un procedimiento de urgencia.
• El lugar de extirpación de la piel dividida debe discutirse con el paciente. El lugar de extracción de la piel escindida debe elegirse teniendo en cuenta consideraciones funcionales y estéticas. Tras la cicatrización, es posible una nueva extirpación de la piel dividida. El recubrimiento de la herida de la zona donante de piel dividida debe favorecer la cicatrización y tener en cuenta la comodidad del paciente (recuadro).
• Si resulta necesario un injerto de piel, deben utilizarse injertos sin malla o sin expandir en la cara, el cuello, el escote y las manos. Por razones estéticas y funcionales, los injertos sin malla también deberían considerarse para otras regiones. Los injertos de piel dividida deben fijarse a la superficie de la herida. Para ello existen varias técnicas (recuadro).

Literatura:

1. DGV: Directriz: Tratamiento de las lesiones térmicas del adulto Clase: S2k AWMF-Register-No.: 044-001 Febrero 2021.
2. Bombaro KM, et al: ¿Cuál es la prevalencia de las cicatrices hipertróficas tras las quemaduras? Quemaduras 2003; 29: 299-302.
3. Hartford CE, Kealey GP: Cuidados de los pacientes ambulatorios con quemaduras. En: Total Burn Care, Tercera edición, Herndon, DN (Eds) 2007: 67.
4. Wilder D y Rennekampff HO: Desbridamiento de las heridas por quemaduras: fundamento y opciones.Handchir Mikrochir Plast Chir 2007; 39(5): 30.
5. Sargent RL: Manejo de las ampollas en la quemadura de espesor parcial: una revisión integradora de la investigación. J Burn Care Res 2006; 27: 66-81.
6. Wasiak J, et al: Apósitos para quemaduras superficiales y de espesor parcial. Cochrane Database Syst Rev 2013; 3:CD002106.
7. Rennekampff HO, Tenenhaus M: Desbridamiento de la herida por quemadura. En : Atlas en color de cirugía reconstructiva de quemaduras. Ed. Hyakusoku et al, Springer 2010, 10-14.
8. Rosenberg L, et al: Un novedoso agente de desbridamiento enzimático rápido y selectivo para el tratamiento de heridas por quemadura: un ECA multicéntrico. Quemaduras 2014; 40: 466.
9. Wolfe RR, Goodenough RD, Wolfe MH: Aproximaciones isotópicas a la estimación de las necesidades proteicas en pacientes quemados. Adv Shock Res 1983; 9: 81-98.
10. Werdin F, et al: Healing Time Correlates With the Quality of Scaring: Results From a Prospective Randomized Control Donor Site Trial. Dermatol Surg 2018; 44(4): 521-527
11. Barret J: El papel de los sustitutos alternativos de heridas en las heridas por quemaduras graves y en el rejuvenecimiento de cicatrices de quemaduras . En: Total Burn Care. Edt Herndon DN. Elsevier^4ª edición, 2012.

PRÁCTICA GP 2021; 16(9): 26-29