La prueba científica de que el desarrollo de tumores epiteliales de la piel, así como de melanomas, puede prevenirse eficazmente con medidas consecuentes de protección solar se contrapone a los diversos temores de la población sobre los efectos secundarios y los riesgos de los productos de protección solar. En particular, existen informes sobre la posible actividad hormonal de los filtros solares químicos, la cuestión de la seguridad de los filtros físicos de tamaño nanométrico y, por último, pero no por ello menos importante, la preocupación por la posible deficiencia de vitamina D en el esqueleto en crecimiento bajo rigurosas medidas de protección solar. El objetivo de este artículo es arrojar luz sobre la situación actual de los datos en relación con las cuestiones mencionadas y hacer recomendaciones para la práctica diaria.
El hecho de que la radiación UV conduce a la inducción de tumores cutáneos malignos es bien conocido y está bien documentado. Tanto los UVB (longitud de onda 280-320 nm) como los UVA (320-400 nm) tienen propiedades cancerígenas. Este último también es fundamental en los procesos de envejecimiento de la piel.
Las quemaduras solares graves en la infancia son uno de los factores de riesgo modificables más importantes del melanoma [1], que sigue teniendo una incidencia creciente y un mal pronóstico en estadios avanzados. Mientras que en el caso de los tumores cutáneos epiteliales (carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular) los datos relativos a una influencia positiva del uso regular de protectores solares sobre el desarrollo tumoral son relativamente claros, durante mucho tiempo prevaleció la incertidumbre a este respecto en el caso del melanoma. Sin embargo, recientemente, el primer estudio aleatorizado y controlado ha podido documentar una clara reducción de la incidencia del melanoma con el uso sistemático de protectores solares [2].
Desde este punto de vista, es sorprendente que el conocimiento de estas conexiones sea aún muy limitado en la población general y especialmente entre niños y adolescentes. Una encuesta reciente realizada entre escolares del noroeste de Suiza reveló que sólo un tercio de los encuestados tenía un buen conocimiento de la protección solar y sus riesgos [3]. Más de la mitad de los participantes también sufrieron al menos una quemadura solar en el año anterior a la encuesta y, a pesar de que los estudiantes de más edad tenían mejores conocimientos, fueron mucho menos constantes a la hora de protegerse de la radiación UV que los encuestados más jóvenes. Además, parece que los padres protegen a sus hijos especialmente en situaciones de alto riesgo (estancia en la playa), mientras que se descuida la exposición diaria al sol (jugar en el jardín) [4]. Sin embargo, esta última representa una gran parte de la dosis acumulada de UV. Estos hechos dejan claro que el tema de la protección solar debe ocupar un lugar fijo en el contexto de las revisiones pediátricas rutinarias, así como en cada consulta dermatológica.
Productos de protección solar: efecto y posibles riesgos
La profilaxis de la exposición encabeza la lista cuando se trata de protección solar, tanto para niños como para adultos. Además de buscar la sombra durante las horas del mediodía (11-15 hrs), debe prestarse especial atención a cubrir la mayor parte posible del cuerpo con ropa ligera, ya que la protección UV de la ropa oscura es mejor en comparación con la ropa blanca y la protección de la ropa mojada tiende a cero. Cada vez más, los vestidos con protección solar incorporada también están disponibles en los grandes distribuidores. Las gafas de sol y los sombreros también son obligatorios.
Además, los protectores solares, disponibles en todas las formulaciones imaginables, desempeñan un papel importante. Se dividen en filtros orgánicos, que provocan la absorción de los rayos UV, y filtros físicos, que provocan la reflexión y la dispersión de la radiación [5].
El nivel requerido del factor de protección solar (FPS) es controvertido. Oficialmente, la “Academia Americana de Pediatría” (AAP) recomienda el uso de un producto con FPS 15 o superior [6], mientras que las sociedades dermatológicas exigen factores de protección significativamente superiores. El FPS es el cociente del tiempo de umbral de eritema con protección solar dividido por el tiempo de umbral de eritema sin protección solar. Por desgracia, hay muchas opiniones equivocadas sobre lo que estas cifras dicen en realidad. Por ejemplo, a menudo se asume que el rendimiento protector no se duplica o cuadruplica del FPS 15 al FPS 30 o al FPS 60, porque el porcentaje de radiación UV filtrada (absorbida) sólo aumenta un 5%. Esto significa: El rendimiento protector mejora sólo de forma insignificante con el aumento del factor de protección solar. Sin embargo, el rendimiento protector no se refiere a la radiación filtrada (absorbida), sino a la radiación que llega realmente a la epidermis/dermis. Con el FPS 15 aproximadamente el 6,7%, con el FPS 30 aproximadamente el 3,3% y con el FPS 60 aproximadamente el 1,7% de la radiación UV llega a la epidermis/dermis, lo que corresponde a una duplicación o cuadruplicación del rendimiento de la fotoprotección. (Fig. 1, y también www.youtube.com/watch?v=8cc8qRr7oMQ).
Estos hechos y la observación de que la cantidad aplicada de protector solar es en realidad menos de la mitad de la cantidad recomendada de 2 mg/cm2 utilizada en las pruebas hacen que la aplicación de un producto con al menos FPS 30 parezca razonable. La cantidad recomendada de crema solar para una niña de 8 años, por ejemplo, para tratar todo el tegumento con una superficie corporal de 0,85 m2 es de unos buenos 16 g, lo que equivale aproximadamente al tamaño de una pelota de golf. Además, se preferirán los productos en los que la protección UVA sea al menos un tercio del FPS. Estos últimos están marcados con el sello UVA (Fig. 2) .
Los repetidos informes sobre la relevante absorción sistémica y la actividad hormonal de los filtros solares orgánicos han sido noticia en los últimos años.
Los compuestos benzofenona-3 (oxibenzona), octil-metoxicinamato y 3-(4-metil-bencilideno)alcanfor están especialmente afectados, y la mayoría de los datos proceden de estudios in vitro. Un estudio clínico realizado en 32 adultos demostró que todas las sustancias se absorben cuando se aplican sobre una zona extensa, siendo la tasa de absorción mayor en el caso de la benzofenona-3 [7]. No pudo demostrarse una influencia relevante en los niveles de hormonas sexuales a pesar de la aplicación de grandes superficies y dosis elevadas, aunque el riesgo puede ser mayor en los niños muy pequeños debido a la relación menos favorable entre superficie corporal y peso y a los sistemas metabólicos más inmaduros. Por esta razón, probablemente tenga sentido utilizar productos sin los filtros mencionados, especialmente la benzofenona-3, en los primeros años de vida, aunque hay que tener en cuenta que este compuesto también se encuentra en muchos otros cosméticos como los champús para el pelo. Los ingredientes de la mayoría de los protectores solares y otros cosméticos pueden consultarse cómodamente en www.codecheck.info.
Además, los filtros solares orgánicos pueden causar irritación cutánea y, en raras ocasiones, reacciones fotoalérgicas.
Estas razones han llevado a nuestra recomendación, así como a la de varios otros organismos, de utilizar únicamente filtros solares físicos (dióxido de titanio, óxido de zinc) en el primer año de vida, aunque esto no se basa en datos fehacientes. Recientemente, también se ha reducido gradualmente el tamaño de las partículas de los filtros físicos para reducir el efecto “blanqueador” no deseado de los productos. El tamaño de las partículas se sitúa ahora en el rango nanométrico, lo que a su vez suscitó preocupación por la seguridad. Sin embargo, diversos estudios no han podido demostrar la permeabilidad más allá del estrato córneo, por lo que probablemente estos compuestos deban considerarse seguros [8].
Protección solar y vitamina D
En los últimos años, cada vez hay más pruebas de que la vitamina D tiene efectos de mucho mayor alcance en el cuerpo humano de lo que se pensaba. La mayor parte de la vitamina D activa se produce bajo la influencia de los rayos UV-B en la piel. Varios estudios han demostrado que el uso constante de protectores solares provoca una reducción relevante del nivel sistémico de vitamina D. Sin embargo, las condiciones del estudio probablemente no se correspondían con las “condiciones del mundo real” y las medidas de protección solar no provocan un descenso relevante del nivel de vitamina D en la mayoría de las personas en la vida cotidiana [9]. Esto contrasta con situaciones especiales como las de los pacientes con xeroderma pigmentoso o albinismo oculocutáneo, en los que sin duda está indicada la máxima protección solar y, por tanto, el control de los niveles de vitamina D.
Dado que la radiación UV es un carcinógeno importante, las recomendaciones de ciertos expertos de una exposición solar diaria de corta duración y sin protección deberían rechazarse firmemente y debería preferirse la suplementación con vitamina D. Las nuevas recomendaciones de la Oficina Federal de Salud Pública (OFSP) de ampliar la sustitución de la vitamina D a los tres primeros años de vida son muy bienvenidas en este contexto (www.bag.admin.ch/themen/ernaeh rung_bewegung/05207/13246/index.html).
Recomendaciones específicas sobre protección solar para niños
- Deben tomarse medidas de protección solar (permanecer a la sombra siempre que sea posible, ropa, crema de protección solar con un FPS 30 como mínimo) siempre que se esté al aire libre.
- Evite la luz solar directa hasta los seis meses de edad. Si es imposible, aplicación localizada de protector solar.
- En los primeros años de vida, es preferible utilizar filtros puramente físicos.
- Protector solar en cantidad suficiente y aplíquelo con frecuencia suficiente, aproximadamente cada dos o tres horas, sobre todo después del baño o de jugar en la arena (abrasión). Por esta razón, deben rechazarse los productos combinados con repelentes (DEET).
- Sustitución de la vitamina D según las recomendaciones de la FOPH. En situaciones de riesgo de hipovitaminosis D, se recomiendan determinaciones de los niveles adecuados.
Literatura:
- Russak JE, Rigel DS: Factores de riesgo para el desarrollo del melanoma cutáneo primario. Clínicas dermatológicas 2012; 30: 363-368.
- Green AC, Williams GM, Logan V, Strutton GM: Reducción del melanoma tras el uso regular de protección solar: seguimiento de un ensayo aleatorizado. J Clin Oncol 2011; 29: 257-263.
- Reinau D, Meier C, Gerber N, Hofbauer GF, Surber C: Comportamiento protector frente al sol de los alumnos de primaria y secundaria en el noroeste de Suiza. Swiss Med Wkly 2012; 142: w13520.
- Li J, Uter W, Pfahlberg A, Gefeller O: Una comparación de los patrones de protección solar durante las vacaciones en la playa y las actividades cotidianas al aire libre en una muestra de población de niños alemanes de corta edad. Br J Dermatol 2012; 166: 803-810.
- Quatrano NA, Dinulos JG: Principios actuales del uso de protectores solares en niños. Opinión actual en pediatría 2013; 25: 122-119.
- Sección sobre D, Balk SJ: Radiación ultravioleta: un peligro para niños y adolescentes. Pediatría 2011; 127: 588-597.
- Janjua NR, Mogensen B, Andersson AM, et al.: Absorción sistémica de los protectores solares benzofenona-3, octil-metoxicinamato y 3-(4-metil-bencilideno) alcanfor tras la aplicación tópica en todo el cuerpo y niveles de hormonas reproductivas en humanos. J Invest Dermatol 2004; 123: 57-61.
- Newman MD, Stotland M, Ellis JI: La seguridad de las partículas nanoscópicas en los protectores solares a base de dióxido de titanio y óxido de zinc. J Am Acad Dermatol 2009; 61: 685-692.
- Norval M WH: ¿El uso crónico de protección solar reduce la producción de vitamina D a niveles insuficientes? Br J Dermatol 2009; 161: 732-736.
DERMATOLOGIE PRAXIS 2013; No. 2: 4-6
